关于巩膜下小梁咬切与人工晶体植入的三联手术

【摘要】 在30例眼同时存在青光眼和白内障的患者行巩膜下小梁咬切联合白内障囊外摘除与后房型人工晶体植入手术。术后平均随访8个月，术后平均眼压15．6mmhg。术后视力0．6--0 ．7者5例，0．3--0．5者18例，≤0．1者7例。术后视力差的原因为术前的视神经病变。结果表明联合手术可获得良好的视力恢复与眼压控制

【关键词】 〖HTSS〗小梁咬切 接触镜 眼内 联合手术 白内障 青

光眼

对同时存在白内障与青光眼患眼进行小梁切除联合白内障现代囊外摘除后房型人工晶体植入的三联手术，国内外已有许多报告。我院自1992年开始，共行30例巩膜下小梁咬切联合白内障囊外摘除，后房型人工晶体植入手术，现将结果报告如下：

1 资料与方法：

1.1 一般资料：30例患者均同时存在青光眼和白内障，根据其眼压升高，房角改变，晶体的混浊与膨胀程度，视神经与视野的改变等阳性体征，按统一标准分别诊断为不同性质的青光眼与白内障。男性10例，女性20例。平均年龄67．6岁。

1.2 术前眼压：30例患者术前眼压均在24mmhg以上，平均眼压为50．6mmhg，6例开角型青光眼需要小梁咬切的原因均为用药下眼压不稳定，其中4例用药小眼压仍达24．38mmhg，且需使用2种以上的降压药，并难以坚持用药。

1.3 术前视力：30例患者的术前最好视力：光感定位不确2例，光感定位准确9例，眼前手动4例，眼前指数5例，0．02--0．08共10例。

1.4 手术方法：术前使用各类降眼压药物，尽量将眼压降低，结果除7例外，眼压均各降至21mmhg。手术在局麻下进行，做以穹隆部位基底的结膜瓣，于12．00方位做4×6mm板层巩膜瓣，上方角膜缘白内障切口，按常规摘除晶体，植入后房型人工晶体，将襻调整在水平位。清除前房内粘弹剂后缝合角膜缘切口。在板层巩膜瓣下作2×4mm大的小梁切口。结膜切口两端缝合两针。术后球周注射庆大霉素2单位和地塞米松2㎎。

2 结果

30例手术均顺利完成未发生术中晶体后囊破裂，玻璃体溢出与前房出血等并发症。术后经平均随访8个月，随访期间进行严密仔细的视功能，眼压及裂隙灯，眼底镜检查，对出现的并发症由专人记录。

2.1 术后眼压：30例病人术后眼压其中27例可控制在正常范围内＜21mmhg，术后不必使用药物控制眼压，另3例则需使用噻吗心安控制眼压。30例病人术后平均眼压为15．6mmhg。

2.2 术后矫正视力：所有病例在最后一次随访时的矫正视力均比术前视力有不同程度的提高，其中眼前手动-0．1共7例，0．3--0．5共18例，0．6--0．7者5例。术后视力≤0．1者7例中，其中5例为急性闭角型青光眼，急性发作10天后才治疗术后视力仅由光感提高至指数，视神经颜色苍白，另2例则是老年性白内障膨胀期继发性闭角型青光眼，发作2个半月后才治疗，术前用药下也无法控制眼压，术后必须用噻吗心安控制眼压，随访时发现视神经萎缩，视力仅由术前光感定位不确定提高至手动。

2.3 术后早期发生前房出血6例，浅前房2例，角膜线状混浊12例。房水细胞炎症反应26例。上述并发症均在早期处理后自行吸收或恢复前房的正常深度。晚期并发症中后发障3例，进行性视神经萎缩2例。未发现视网膜脱离及黄斑囊样水肿等并发症。

3 讨论

3.1 本组病例的术后眼压能控制在正常范围内，其中3例需加药物控制，眼压控制的成功率较高，提示三联手术有利于眼压的控制。术后经平均随访8个月，术后眼压闭术前未用药下的眼压平均下降30．47mmhg，比术前用药下的眼压下降5．55mmhg，而单纯的ECCE联合PC-IOL植入术仅下降1-2mmhg，提示联合小梁切除术确实具有降低眼压的作用。国外作者报告经过三联手术后眼压比术前用药下的眼压下降，3．0--7．8mmhg，而本组为5．55mmhg。

小梁切除联合ECCE及PC-IOL植入手术后的视力与术前存在的视神经病变又密切关系。国外作者报告的病例中，术后达0．5以上的视力占60-90%，本组病例仅占26．66%，术后视力较底的原因在于视神经病变。视力≤0．1的7例，全部与视神经萎缩有关。因此对青光眼患者的人工晶体植入手术，其术前视功能的预测显得更为在重要。

3.2 在手术方式的选择上，我们认为三联手术比分次手术好，具有如下优点： 3.2.1 可以避免过滤手术后白内障的发展，尤其在使用缩瞳药后的视力下降。

3.2.2 三联手术在术后1-2个月后即恢复有用视力，可以大大缩短患者在等候第二次手术复明的时间。 3.2.3 三联手术可以避免两次或两次以上的眼内手术，因为多次眼内手术可能增加术后视网膜脱离，黄斑囊样水肿等并发症发生的危险性。

3.2.4 三联手术可以避免白内障摘除与人工晶体植入术后早期一过性的眼压升高有可能对于青光眼，尤其是管状视野的患者造成失明的威胁。然而，青光眼患者的三联手术的随访工作绝不可能忽视。早期随访应注意伤口裂开，前房出血，浅前房，低眼压及脉络膜脱离等并发症。在晚期并发症中，症如McCartney所指出的，术后瞳孔夹持，后发性白内障可能比ECCE联合IOL植入术要高，我们的病例中还发现3例仍存在进行性的视神经萎缩。此外，还必须注意滤过口的通畅，在随访中当发现滤过不满意时可以通过激光拆线，保证滤过口的通畅，对眼压更应长期观察。Menezo报告术后随访病例随着时间的迁移，眼压有升高的趋势，观察4年以上的病例比术后1-2年的病例，眼压≥22mmhg者由24%增加至37%；用较少药物即可控制眼压的病例由54%下降至16%，差异有显著性，说明在4年以上的病例中，为例控制眼压，必须加大降压药物的应用。

表一 30例患者的白内障与青光眼诊断 青光眼的分类同时存在的白内障种类例数

开角型青光眼

原发性老年性6

房角劈裂性外伤性1

闭角型青光眼

膨胀期继发性青光眼老年性12

急性原发性老年性8

慢性原发性老年性3

表二三联手术的术后眼压控制与视力效果比较 作者观察例数随访时间（月）眼压控制术后平均降低眼压(mmhg)视力>0.5（%）

McCartney10216926.278

Menezo9334696.360

本文3081005.5526.66

［１］McCartney DL，er al. Ophthalmology 1988 95:151

［2］Menezo JL. et al. J Cataract Refract Surt 1994 20:191