低位直肠癌保肛手术78例临床浅析

【摘要】 目的 观察低位直肠癌保肛手的临床疗效。方法 对2004年1 月至2008年12月间收治的低位直肠癌行保肛术的78例病人进行回顾性分析。结果 术后发生吻合口瘘4例，其中2例发生于Dixon’s 吻合术后，2例发生于拖出式吻合口术后，经保守治疗而愈，吻合口癌肿复发10例，均发生在术后8个月-2年，其中属Duke’sc期6例，B2期4例。所有患者于2周内均能达到排便自控，其排便功能于术后0.5-1年恢复正常，大便次数略多于正常，为2-3次/d。结论 保肛术是治疗中、下段直肠癌的一种合理术式，根治效果与排便功能令人满意。

【关键词】 直肠癌 保肛术

近年来，全直肠系膜切除术(TME)在临床上的成功应用，使低位直肠癌的保肛率明显提高，局部复发率显著下降。我院自2004年1月至2008年12月收治低位直肠癌行保肛术的病人78例，现就其临床特点及外科诊治分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

进行保肛术78例，男46例，女32例，年龄30-75岁，平均年龄52岁，癌肿下缘距肛缘8cm以下的下段直肠癌42例，8-12cm的中段直肠癌36例。自发病到确诊时间为1个月-2年。Dukes分期:A期6例(7.7%)，B 期34例(43.6%)，C期30例(38.5%)，D期8例(10.3%)。病理类型:腺癌58例，管状腺癌8例，黏液腺癌8例，息肉癌变4例。

1.2 方法

Dixon前切除术64例，Bacon拖出术4例，Parks结肠肛管吻合术4例，经腹骶直肠癌切除术2例，经肛门局部切除术4例。

2 结果

术后并发症:发生吻合口瘘4例，其中2例发生于Dixon’s 吻合术后，2例发生于拖出式吻合口术后，经保守治疗而愈，吻合口癌肿复发10例，均发生在术后6个月-2年，其中属Duke’s C期6例B2期4例。术后排便功能:所有患者于2周内均能达到排便自控，大便4-6次/d仅个别病例排便后仍有便意，其排便功能于术后6个月-1年恢复正常，大便次数略多于正常，为2-3次/d。

3 讨论

手术应以根治性切除为主。由于盆腔解剖结构的特点，直肠癌术后局部复发一直是困扰外科医生的一个大问题。局部复发不仅给患者带来极大的痛苦或失去生存机会，处理上也极为棘手。本组复发10例。在中下段直肠癌手术方式选择上近年来也发生了较新的变化，行经腹会阴直肠癌根治术(Miles手术)逐渐减少，而施行保肛手术则日渐增多，其5年生存率与Miles手术相似，但患者的生存质量却明显提高[1]。本组78例低位直肠癌保肛术患者，占我院同期收治直肠癌患者79%。对低位直肠癌来说，癌肿远侧肠管切除的安全距离是决定能否保肛的主要因素。近30年的研究表明，直肠癌通过直接浸润、淋巴管癌栓、小静脉癌栓等途径向远侧肠壁内浸润的发生率为8%-24%，浸润范围绝大多数在1cm以内，1-2cm者仅2.17%-5%，超过2cm者0-2.15%。临床资料显示切除直肠癌远侧肠管2cm与切除5cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义[2]。 低位直肠癌一般以Miles手术为主，此手术切除范围大，根治性强。但随着对直肠的组织学特点及肿瘤的病理学认识的不断深入，多数学者认为，切除肿瘤远端2-3cm的正常组织即是根治性切除，这样可以尽可能保留肛门，而且保肛手术相对Miles手术创伤小，有利于患者恢复和伴发疾病的治疗，提高了患者术后的生活质量。同时双吻合器的应用，解决了低位手工吻合的困难，提高了保肛的可能性。本组所有患者于2周内均能达到排便自控，大便4-6次/d，仅个别病例排便后仍有便意，其排便功能于术后0.5-1年恢复正常，大便次数略多于正常，为2-3次/d。保肛手术最常见的并发症为吻合口瘘，本组发生4例。吻合口瘘的发生与患者身体状况，吻合口的张力，血运及吻合技术等因素有关。尤其与吻合口张力及血运情况关系密切。因此在术中肠管游离应充分以保证吻合口处无张力；吻合时粘膜应对合完整，吻合确定可靠，其次应纠正患者的营养不良，贫血和低蛋白血症。处理得当可预防其发生。本组4例吻合均发生在术后6-11d，其处理方法是：在骶鞍麻下由坐骨结节内侧置双腔引流管达骶前腔吻合口附近，充分引流，同时用甲硝唑和庆大霉素溶液反复冲洗，并加强营养支持。经上述治疗后均在2周左右愈合。目前认为，患者的年龄并不是手术的绝对禁忌[3]。大多数老年病人均可较顺利地接受手术并恢复，本组60岁以上62例均较顺利地接受手术并恢复。然而相当一部分患者就诊时已属中晚期，且多伴有共存病，因此必须作好围手术期的处理。具体包括下列工作：①全面了解病情，包括癌肿分期及全身情况，CT、MRI、超声及肠镜等辅助检查，有助于了解病变的范围，浸润程度及转移情况，以利正确制定治疗方案。②改善生理机能， 积极治疗共存病。许多老年患者不同程度存在体能下降、心脏病、高血压、糖尿病、贫血、低蛋白血症等情况，术前必须予以纠正。这些纠正工作至少应提前一周进行。对于影响手术的各对于影响手术的各种共存病，尽早积极治疗，必要时可请专科医生协助诊治，尽量使病人的病变器官、系统功能恢复至最佳状态。

参 考 文 献

[1]晏仲舒.提高直肠癌手术治疗效果的思考[J].中国普通外科杂志，2007，16(9):833-834.

[2]严仲瑜，万远廉.消化道肿瘤外科学[M].北京:北京大学医学出版社，2003:330-331.

[3]中国抗癌协会大肠癌专业委员会.中下段直肠癌外科治疗规范(草案)[J].中华胃肠外科杂志，2005，8(1):88-90.