神经导航辅助经蝶窦入路显微手术切除大型侵袭性垂体腺瘤

作者：张国良， 杨卫忠， 石松生， 任宝刚， 陈阵

【摘要】 目的 探讨经蝶窦入路切除大型侵袭性垂体腺瘤的方法。 方法 回顾性分析在神经导航辅助下经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗的37例大型侵袭性垂体腺瘤的临床资料。 结果 神经导航辅助下，切除肿瘤18例，次全切除12例，大部分切除6例，术后死亡1例。 结论 神经导航辅助的经蝶窦入路切除大型侵袭性垂体腺瘤具有手术创伤小、相对安全及并发症少等优点，可作为大型侵袭性垂体腺瘤的主要治疗手段之一。

【关键词】 垂体肿瘤； 腺瘤； 蝶窦； 神经导航； 显微外科手术

侵袭性垂体腺瘤有其自身的生物学特点，肿瘤细胞多生长活跃。患者早期常无明显症状体征，就诊时多已发展为大腺瘤甚至巨大腺瘤，并可侵犯周围结构如硬脑膜、骨质、海绵窦、下丘脑以及重要的神经和血管等，此时垂体的内分泌功能多明显受累，手术切除具有相当的难度和风险[1]。随着显微外科技术的进步和神经外科医师对经蝶窦入路的经验积累，大多数此类垂体腺瘤可首选经蝶窦入路治疗。笔者医院自2002年10月-2006年12月采用神经导航辅助的经蝶窦入路切除大型侵袭性垂体腺瘤37例，效果满意，总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 37例中，男性21例，女性16例，年龄(40.8±18.9)岁(17～69岁)，其中肿瘤复发再次手术者6例。病程（4.1±2.9）年（1～7年）。临床表现：内分泌障碍（月经紊乱、泌乳、肢端肥大、性欲减退等）18例，多饮多尿4例，视力、视野障碍者29例，头痛27例。以头痛、视力及意识障碍等症状急性起病者5例。所有病例均在手术前后接受血清内分泌学检查、常规病理及免疫组织化学检查。按内分泌和术后病理检查分型，泌乳素（PRL）型腺瘤14例，生长激素（GH）型腺瘤3例，混合型腺瘤2例，无功能型腺瘤18例。

1.2 影像学检查 术前行MRI增强连续薄层扫描，示肿瘤向鞍上、鞍旁、鞍底、斜坡、蝶窦及前、中颅凹和海绵窦侵袭生长。T1加权为等信号或混杂信号，T2加权为高信号或混杂信号。肿瘤最大径4～6 cm者32例，>6 cm者5例。肿瘤部分囊变者3例，卒中5例。

1.3 神经导航下经蝶窦入路手术方法 使用美国Stryker公司的神经导航系统及德国Zeiss公司的NC4手术显微镜。影像资料输入导航系统，进行三维重建。手术在全麻下进行。取仰卧位，头后仰约20°，头架固定，导航系统校准注册后，根据鼻中隔的偏向或术者习惯选择单侧鼻孔为手术侧，在显微镜下插入鼻腔牵开器，切开鼻中隔黏膜，折断鼻中隔，暴露蝶窦前壁，找到蝶窦开口，蝶窦开窗，直径约2.0 cm，辨认鞍底，导航棒指示鞍底正中位置，鞍底开窗可达1.5 cm×1.5 cm以上，穿刺鞍底硬膜后“十”字切开，分块切除肿瘤。对于向额底、鞍旁海绵窦及斜坡等位置侵袭生长的肿瘤，可据肿瘤的侵袭方向，在导航系统的指引下进行适当扩大蝶窦和鞍底开窗，尽量暴露这部分肿瘤并予以切除。术中反复运用导航系统指引确认手术方向和范围，肿瘤切除完毕后以明胶海绵、生物胶重建鞍底。凡士林纱条填塞手术鼻腔，术后24～48 h拔除。

1.4 残余肿瘤的治疗 术后3月，2例再次经蝶、3例经颅手术切除残余肿瘤。对经术后MRI复查证实肿瘤有残余者，17例补充伽玛刀治疗，另2例大型PRL腺瘤术后予以溴隐亭口服。

1.5 随访 对肿瘤切除程度、临床症状、内分泌功能、并发症及肿瘤复发等方面进行随访。于术后3月常规行增强MRI扫描，之后每间隔6月复查MR。

2 结 果

2.1 手术并发症 术后发生水、电解质平衡紊乱15例，经对症处理后好转；激素水平低下11例，经激素替代治疗后好转；动眼神经损伤2例；脑脊液鼻漏3例，经腰穿腰大池持续引流等治疗后自愈；因术后合并糖尿病酮症及垂体危象而死亡1例。

2.2 疗效和随访 按术后3月增强MRI检查结果判断，肿瘤全切除者18例（其中经二期手术者3例），近全切除12例，大部切除6例。术前有视路损害症状的29例中，21例术后好转，无变化7例，加重1例。18例功能性腺瘤中，16例激素水平异常有不同程度改善，临床症状减轻。患者1例死亡，2例失访，34例术后获1～5年随访，肿瘤复发12例，最短时长为半年，最长为4.5年。

3 讨 论

侵袭性垂体瘤的手术入路选择，应根据肿瘤大小、生长方向及侵袭范围而定。随着经蝶窦入路基础和临床研究的深入，经蝶窦入路的手术指征有所扩大，并已成为一种安全有效和微创的术式，越来越多地应用于鞍区肿瘤的手术治疗[24]。大型侵袭性垂体腺瘤常呈多向性生长，全切除较困难。笔者在神经导航辅助下，对部分大型侵袭性垂体腺瘤进行了经蝶入路手术切除肿瘤，疗效尚满意，有如下体会：

对大多数大型垂体腺瘤而言，经蝶入路仍可作为首选的手术入路。以往有学者认为，肿瘤直径>6 cm者，应选择经颅入路手术。笔者认为，如肿瘤由鞍内向鞍上基本呈垂直生长，肿瘤的大小不应成为禁忌。有些肿瘤虽然体积巨大，但因其由鞍内向鞍上的生长方向基本呈垂直生长，且大型的侵袭性垂体瘤质地多松软[5]，易被刮除或者吸除。手术中，通过耐心地搔刮肿瘤，必要时配合正压过度呼吸增加胸压、压迫双侧颈静脉或通过腰椎穿刺置管注水增加颅内压等方法，可能使鞍上的肿瘤逐步下降至鞍内，经单鼻孔蝶窦入路仍可能获得满意的效果。对浸润范围较广的肿瘤，常规经蝶窦入路显露范围有限，常难以切除向前颅窝、鞍旁海绵窦及斜坡等部位生长的肿瘤。笔者采用神经导航辅助的扩大经蝶窦入路进行手术，术中根据肿瘤的生长方向，适当扩大鞍底开窗的范围以利于肿瘤切除。对侵及前颅底方向的肿瘤，利用磨钻和鞍底咬骨钳去除鞍结节和筛窦后壁中间的部分骨质；肿瘤向后方斜坡方向发展时，磨除斜坡肿瘤前方的部分骨质；肿瘤向侧方侵入海绵窦时，可磨除海绵窦腹侧的部分骨质，并以细针穿刺海绵窦，如无新鲜血液流出，则切开前内侧海绵窦的腹侧壁，小心切除海绵窦内部分肿瘤，如海绵窦内出血，用明胶海绵压迫止血。

对部分侵袭性垂体瘤，无论何种入路均难以彻底切除肿瘤。而少量的肿瘤残余，尤其侵及海绵窦内的部分，则没有必要强求全切，以免大量出血或重要颅神经受损。由其生长特点及病理特性所决定，侵袭性垂体腺瘤常需进行综合治疗。因此，经蝶窦入路的手术，可作为大型侵袭性垂体腺瘤的主要治疗手段，若肿瘤残余可在术后配合放疗、药物治疗，也可作为联合入路手术或分期手术的组成部分，以提高肿瘤的切除程度。本组部分大型的侵袭性垂体瘤，采取了分期、分步骤的治疗方案。2例采用分次经蝶窦入路手术，3例二期经颅切除残余的肿瘤。术后复查证实有肿瘤残余的17例患者接受伽玛刀治疗。在经蝶手术切除有效地减少肿瘤体积、肿瘤与视神经分离后，伽玛刀可给予残留肿瘤有效的放射治疗剂量，减少复发机率，同时不至于对视神经造成严重影响；对部分功能性的大腺瘤，尤其是PRL型腺瘤，术后可配合药物治疗。本组中1例巨大PRL型腺瘤，经蝶手术切除部分肿瘤后，残余肿瘤行伽玛刀治疗后辅以溴隐亭口服，随访4.5年，肿瘤显著缩小，血浆PRL水平也较术前有显著下降，疗效满意。

经蝶窦手术的潜在危险主要在于鞍底开窗和硬脑膜切开有否偏差。在扩大经蝶窦入路手术中，在探查蝶窦前壁和鞍底时常有盲目的感觉，尤其是蝶窦发育不良，呈甲介型蝶窦者，虽可借助X线透视来确定蝶窦前壁和鞍底，但对判断鞍底和硬膜的切口是否危及侧方的海绵窦、颈内动脉、神经等结构并无帮助。神经导航系统的应用不仅满意地解决了蝶窦和鞍底的定位问题，而且可以准确地切开硬膜，实时了解操作的方向，指引操作的进程[6]。对于那些因正常解剖结构粘连、紊乱的复发病例或二期手术者，导航系统能够随时帮助寻找中线结构，提示操作点至重要结构如海绵窦、颈内动脉的距离，实现术中的准确定位，减少手术副损伤。

侵袭性垂体腺瘤的治疗应是一种个性化的综合治疗，应依据肿瘤位置、生长方向、类型以及疾病的严重程度等因素，并权衡风险和利益等进行综合判断。导航辅助下的经蝶手术符合生理、解剖要求，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，对大型侵袭性垂体腺瘤，不失为一种理想的治疗手段。