滕灵方经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤

【关键词】 单鼻孔蝶窦 显微手术 垂体腺瘤

垂体腺瘤是较常见的良性颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的10％。经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤因损伤小、出血少、术野暴露清晰、术后并发症少，成为垂体腺瘤外科手术的首选方式。本次研究回顾经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤9例，取得满意疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料 回顾温州医学院附属温岭医院从2006年1月至2007年12月期间采用经单鼻孔蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤9例患者，其中男性4例，女性5例，年龄21～72岁，平均（38.56±14.25）岁，病程从3月～4年，平均（20.78±14.89）月；主要临床表现：头痛7例，闭经和溢乳4例，阳痿或男性性功能障碍2例，视力减退或偏盲4例，肢端肥大1例，库欣氏综合征1例；术前内分泌检查示泌乳素增高6例，平均（326.28±37.24）μg/L，促肾上腺皮质激素增高1例（47pg/mL），生长激素增高1例（13.61μg/L），各项指标正常1例；术前全部行蝶鞍薄层冠状位CT扫描和鞍区MRI示蝶窦气化良好，微腺瘤5例、大腺瘤3例、巨大腺瘤1例，其中局限于鞍内6例，由鞍内向鞍上、鞍旁生长3例。所有病例排除鼻部感染、蝶窦炎、鼻中隔手术史以及高血压、糖尿病、血液病等慢性疾病。

1.2 手术过程 术前3d以氯霉素液滴鼻并口服泼尼松，术前剪鼻毛，并预备一侧大腿皮肤，以备切取肌肉和筋膜。一般选右侧鼻孔入路，采用气管插管静脉全身麻醉；体位采用仰卧位，头略后仰，双侧鼻腔内填入含有麻黄素的棉片以收缩鼻腔内黏膜，减少出血，但高血压患者不予以采用；将扩张器置于术侧鼻孔开口处，缓慢逐渐撑大，再将扩张器插入鼻孔深处直达蝶窦前壁，将鼻中隔向对侧撑开。以骨性鼻中隔或犁骨作为中线标记，寻找到蝶窦开口，在其连线之下打开蝶窦前壁至直径约2cm，剥除蝶窦黏膜，扩张器深入于蝶窦内。凿开鞍底骨质，用椎板钳扩大鞍底骨窗显露至1.5cm，长针试穿刺排除可能的动脉瘤后“十”字形切开硬膜，缓慢并完全刮出瘤组织并彻底止血，蝶窦腔采用明胶海绵辅以生物胶填塞，术中见脑脊液漏出病例4例，以筋膜辅以生物胶修补鞍底；术毕取出扩张器，鼻中隔软骨复位，两侧鼻腔内分别填塞碘仿纱条，术后2～3d拔除。

根据肿瘤体积减少80％以上为大部分切除，体积减少80％以下为部分切除判断手术切除效果。

2 结果

本次研究病例全部切除肿瘤6例，大部分切除3例。病理检查全部为腺瘤，免疫组化示泌乳素瘤6例，促肾上腺皮质激素腺瘤1例，生长腺瘤1例，无功能腺瘤1例，均与术前诊断相符合。所有头痛和视力障碍病例术后都得到明显缓解，女性泌乳素瘤病例月经重新来潮，溢乳症状消失，男性泌乳素瘤病例阳痿等性功能障碍等表现无明显缓解。术后1周复查泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素等激素水平大致恢复正常。术后出现一过性尿崩症1例，积极补液、加用垂体后叶素和长效尿崩停针后11d缓解，脑脊液鼻漏1例，经严格卧床休息、降颅内压、预防感染等对症治疗后9d缓解；未出现视神经损伤和颅内感染病例。随访2月～14月，6例腺瘤全切病例均未见复发，3例腺瘤大部分切除病例1例行溴隐停药物治疗，2例行伽玛刀治疗，均未见复发。

3讨论

目前经蝶手术已成为大多数垂体肿瘤的首选治疗方法，而显微镜或内窥镜下经单鼻孔蝶窦入路垂体瘤切除术是该领域的发展方向。本次研究9例病例均采取经单鼻孔蝶窦入路显微外科治疗，取得满意疗效。一般认为垂体腺瘤经蝶窦手术切除的适应证是：①垂体微腺瘤；②鞍内型垂体瘤；③垂体腺瘤侵入蝶窦者；④视交叉前置型垂体腺瘤；⑤垂体腺瘤向鞍上扩展，影像学检查提示肿瘤质地松软。手术禁忌证为：①垂体腺瘤向鞍旁扩展，呈哑铃形，或大部分在鞍上，呈倒立葫芦形，影像学检查提示肿瘤质地坚硬者；②副鼻窦及鼻腔有炎症。本次研究有3例向鞍上和鞍旁生长，术中做到大部分切除，向鞍上扩展的哑铃型垂体腺瘤能否经蝶窦手术切除，取决于鞍上部分肿瘤能否在术中有效塌陷，即肿瘤的质地是选择的关键；并且垂体巨腺瘤向鞍上（或鞍旁）扩展的同时，也可向下穿破鞍底破入蝶窦，有利于经蝶切除，尤其是泌乳素腺瘤及生长激素、泌乳素混合性腺瘤，更易向下生长，破坏鞍底；同时，既往对于甲介型蝶窦大多采取经额入路，损伤较大，但随着术中定位、快速磨钻等手术器械的应用，蝶窦气化不良也不再是经单鼻孔蝶窦入路的禁忌。由于蝶窦发育的个体化，蝶窦气化呈全鞍型者86％，鞍前型者11％，甲壳型者3％，后者经蝶手术难度大[1]，手术前应把蝶鞍薄层冠状CT扫描作为常规检查方法，以帮助确定蝶窦气化程度及分型；MRI在术前预测腺瘤质地方面有重要作用，肿瘤质地与T1W1无相关性，但肿瘤在 T2W相上呈短信号者质地通常较坚韧，T2像信号越高则肿瘤质地越软[2]。术中仔细辨认软骨和骨性鼻中隔，在鼻中隔中段鼻扩张器不要强行撑开，以免造成鼻中隔骨折；鼻黏膜破裂出血避免电凝，以保持完整性，术毕完善复位黏膜瓣，填塞止血。术中正确判断蝶窦开口及鞍底是手术的关键，应严格沿中线进入，骨性鼻中隔犁状骨可作为中线标志，蝶窦中隔常偏向一侧，作为中线标志应慎重；蝶窦开口是蝶窦前壁的骨性标志，蝶窦骨窗应以双侧蝶窦开口连线为上界，以避免破坏蝶上筛房，进入前颅窝损伤包绕其内的视神经或造成脑脊液鼻漏；双侧颈内动脉在垂体区的距离平均为12～14mm，为避免损伤海绵窦及颈内动脉，在扩大鞍底骨窗前用小钝钩轻轻将脑膜和骨质分开，再咬除骨质；如海绵窦被损伤，应立即用压碎的小肌片压迫止血；打开鞍底暴露硬膜后应注意硬膜的颜色，避免由于海绵间窦发育异常而损伤。本次研究病例术后未出现颅内感染，主要与术中加强无菌操作有关，李永明等[3]报道84例垂体腺瘤采用显微镜下经单鼻孔蝶窦入路手术切除，术中在打开鞍底之前应用双氧水及抗生素盐水反复冲洗蝶窦腔，无1例颅内感染发生。肿瘤组织常呈灰色或紫红色，显微镜下易与正常垂体组织区别，对于局限性的瘤组织，用环形刮匙刮除，较弥散、质地较软者，可用吸引器吸除，再刮除其残余部分，直至正常桔黄色组织为止，对于部分肿瘤较大或者肿瘤与鞍隔粘连紧密者，按照先后部、后两侧、最后前部的顺序进行刮除，防止鞍隔早期塌陷而影响手术视野，术中可由麻醉师增加胸腔压力，通过增加颅内压来暴露肿瘤组织从而达到全切的目的。蛛网膜和软脑膜环绕垂体柄通常不进入鞍内，分块切除肿瘤后，可见鞍隔下沉，可见薄的垂体组织及蛛网膜陷入鞍内，其中间上突部分为垂体柄附着处，此时应注意手术操作，避免蛛网膜破裂造成脑脊液鼻漏以及牵拉垂体柄造成尿崩症。本次研究病例术后仅出现脑脊液鼻漏1例，除总体病例较少以外，可能与术中正确处理鞍底有关，对肿瘤切除满意，未损伤蛛网膜者采取单纯明胶海绵与医用生物胶封闭颅底；术中见脑脊液漏出者4例，以自体脂肪组织及EC胶填塞重建颅底，同时避免填塞过多使视力障碍加重；对确实不能突入鞍内加以切除的残存肿瘤，只要无脑脊液漏，可开放鞍底不予修补，部分病例以后仍会缓慢下陷，使视力得以恢复，并使以后复发的肿瘤向颅外生长。

鞍区肿瘤术后中枢性尿崩症是由于下丘脑－垂体损害所致抗利尿激素减少或缺乏致肾脏的浓缩功能发生障碍，出现以多尿为主要表现的临床症状群，损伤下丘脑的视上核、室旁核、视上神经束、垂体柄和垂体后叶均会产生明显的尿崩症，损伤部位的不同可产生不同类型的尿崩症，如损伤在鞍隔以上部位，则会出现永久性尿崩症；如在鞍隔以下损伤垂体柄和垂体后叶，则会出现暂时性尿崩症[4]，因为抗利尿激素可在垂体柄以上直接回收入血；并且尿崩症的出现与术中发生脑脊液漏有关，据统计术中发生脑脊液漏者，术后尿崩症发生率达33.3％，永久性为4.4％[5，6]。表现为持续每天尿量>4000ml或每小时>200ml，尿比重<1.005，尿渗透压减低，血渗透压增高。经蝶入路在鞍隔下方操作，术后尿崩主要为垂体后叶损伤或其血供障碍所致暂时性尿崩，治疗上以补不含电解质的液体为主，同时加用激素替代治疗，本次研究术后出现尿崩症1例，除补充液体外，还加用垂体后叶素和长效尿崩停针激素替代治疗后缓解。术后脑脊液漏与鞍隔损伤有关，重在预防，本次研究术后出现1例，予绝对卧床休息，避免用力咳嗽、便秘等，漏液逐渐减少自行愈合。如经上述处理后脑脊液漏越来越严重，持续超过2周，自行愈合可能性不大，可考虑行脑脊液漏修补术。

大部分肿瘤术后残留位于手术难以达到的部位如海绵窦、鞍上池、斜坡后部等。本次研究3例出现肿瘤残留，其中2例为大腺瘤，侵及海绵窦，1例为侵袭性腺瘤，侵及颈内动脉。早期诊断垂体瘤残留主要依据临床表现、激素水平测定和MRI复查等，其中最主要的方法是MRI复查，本次研究3例肿瘤残留在早期（术后7d）MRI复查表现为结节状强化或结节状环形混合强化，早期诊断肿瘤残留可获得再次经鼻蝶窦手术的机会。本次研究病例有2例术后行伽玛刀治疗，对未能全切除的垂体腺瘤行普通放疗需注意放疗时间和剂量，避免或减少放疗的并发症，多见的是视功能和垂体功能障碍；对于视功能良好，伤口愈合后即可放疗；对于视功能障碍明显者，可适当延长；对于术前视力严重障碍者，过早放疗可导致原来仅有的视力又恶化甚至丧失，可在术后3～6个月再行放疗为宜。

对于少数存在蝶窦变异的患者，其解剖标志不清，鞍底定位困难，手术风险和难度增加，影响了手术的成功实施，尤其是甲介型蝶窦，曾被认为是经蝶入路的禁忌证。但是随着神经导航的应用，有效的解决了上述难题，在导航棒的引导下可顺利到达肿瘤部位，克服了常规经单鼻孔蝶窦入路中定位不准确、易损伤重要结构等缺点；但是肿瘤切除、脑肿胀、牵引器的使用和脑脊液的释放都导致术中脑漂移，限制了神经导航的准确性，并且单鼻孔蝶窦入路手术操作空间狭小，限制了导航棒的使用。神经内镜不用扩张器，手术野光线好，克服了显微镜的管状视野、越往深部光线越弱的缺点；能成角、提供全景图像，可清晰显示垂体与残留肿瘤，还可清晰鉴别有无脑脊液漏；可最大限度地切除肿瘤，降低副损伤，符合微侵袭神经外科的发展方向。

【