钙化型腰椎间盘突出症的手术治疗

作者：黄春福，郑文忠，张力，肖奕增，王鸿泰，黄钿锋，陈昆，黄令坚

【摘要】 目的 探讨钙化型腰椎间盘突出症的临床特点及手术疗效。方法 2004年6月—2007年6月，对33例钙化型腰椎间盘突出症患者进行了手术治疗。结果 经1～4年随访，根据1994年中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准，优25例，良6例，差2例。总优良率93.9％。结论 钙化型腰椎间盘突出症既有腰椎间盘突出症的普遍性，又有其特殊性，对非手术治疗无效的钙化型腰椎间盘突出症，采取手术治疗疗效满意。

【关键词】 腰椎；钙质沉着症；椎间盘移位；手术治疗

Abstract： Objective To explore the clinical features and curative effect of Surgical treatment on the calcified protrusion of the lumbar intervertebral disc.Methods From June， 2003 to June， 2007， 33 cases of the calcified protrusion of the lumbar intervertebral disc were treated by surgury. Results All the cases were followed up from 1 year to 4 years . There were 25 cases with exellent results， 6 cases with good result， 2 cases with worse results. The rate of excellent and good results were 93.9%. Conclusion The calcified protrusion of the lumbar intervertebral disc has general clinical characterastics of ordinary lesional protruded discs， in addition， it also have many special features. The treament of operation should be performed after the conservative medical treament failed and the outcome could be satisfied.

Key words： lumbar vertebrae; calcinosis; intervertebral disc displacement; surgical treament

钙化型腰椎间盘突出症是腰椎间盘突出症中的一个特殊类型，其临床特点及手术治疗有一定特殊性，自2004年6月—2007年6月，我科对33例非手术治疗无效的患者采取手术治疗，获得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组33例，男21例，女12例；年龄31～63岁，平均51岁；病程2～17年，平均6年。钙化椎间盘位置：L4～519例，L5～S116例，其中L4～5、L5～S1均钙化2例。合并椎管狭窄5例。临床表现及体征：本组病人皆有慢性腰痛及下肢放射痛和（或）麻木症状，其中腰痛伴单侧下肢痛23例，伴双侧下肢痛10例，伴间歇性跛行5例。33例直腿抬高试验均阳性，18例有小腿外侧和足背皮肤麻木，13例有足底皮肤麻木，1例单侧下肢全部麻木，1例双侧下肢全部麻木。19例有口止母 趾背伸肌力下降，13例有足跖屈肌力下降。本组病人无会阴部感觉减退，无大小便障碍。33例均经3个月以上非手术治疗无效。影像学检查：CT检查为术前的主要确诊依据。CT显示椎体后缘突向椎管的密度增高阴影，CT值252～645 Hu，平均310.6 Hu，形态、位置及大小皆不规则，3例见同一突出椎间盘2块不相连钙化斑块，5例见突出椎间隙呈“真空现象”，9例见黄韧带增厚、钙化，11例见小关节突增生、肥厚。椎管狭窄5例。

1．2 手术方法 患者俯卧位，采取连续硬膜外麻醉，取后正中切口，显露相应椎板和关节突，切除黄韧带及部分椎板，完成普通椎板开窗，用神经剥离器分离粘连，探查神经根、侧隐窝及神经根管，然后根据术前诊断结合术中所见狭窄部位扩大开窗范围。当小关节突增生构成侧隐窝或神经根管狭窄时，用骨刀、椎板咬骨钳切除部分小关节突。同时，对神经根侧后方及外方的增厚黄韧带彻底切除。将神经根与硬膜牵开，显露突出椎间盘，切开后纵韧带及椎间盘纤维环，大部分钙化椎间盘可用小刀切开、髓核钳取出。部分钙化椎间盘与上下椎体相连紧密，用小骨刀或骨凿将钙化突出物与周围切断，取出钙化突出物，用骨刀凿除残余钙化椎间盘及椎体后缘骨赘，用髓核钳取尽变性椎间盘髓核。再次探查神经根松紧程度，彻底去除压迫因素。如为巨大中央型椎间盘突出、双侧侧隐窝狭窄或全椎管狭窄者，同法行对侧椎板开窗、侧隐窝扩大、神经根管减压、椎间盘切除手术。术后按腰椎间盘手术的术后常规处理。嘱患者早期在床上行下肢被动抬腿锻炼，逐渐主动锻炼，同时行腰背肌锻炼，术后1周在腰围保护下下床活动，双侧开窗或两个间隙开窗者术后3～4周在腰围保护下下床活动。

2 结果 根据1994年中华骨科学会脊柱学组腰背痛手术评定标准判断疗效。优：术前症状缓解，腰椎活动度，直腿抬高试验，神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度和神经功能部分恢复，不能恢复原来的工作和生活；差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。本组33例经1～4年随访，按上述标准评定：优25例，良6例，差2例。总优良率93.9％。无复发、感染、神经损伤等并发症出现。

3 讨论 钙化型腰椎间盘突出症在临床上并不少见，文献报告占腰椎间盘突出症的4.7%～15.9％[1～3]。多发生于病程较长的体力劳动者或肥胖者，以L4～5、L5～S1常见，多为顽固性腰腿痛，反复发作，缓慢进展，伴椎管狭窄者可出现间歇性跛行。CT检查是确诊的主要手段，其检查敏感性及特异性均接近100％。钙化型腰椎间盘突出症患者在影像学上常伴有黄韧带增厚、钙化，小关节突增生、肥厚，“真空现象”，椎体骨赘形成及椎间隙狭窄等腰椎退行性变表现。钙化型腰椎间盘突出症患者病程比较长，钙化的椎间盘位置及大小均难以改变，突出椎间盘与神经根、硬膜粘连紧密，故推拿、牵引、理疗等非手术治疗无明显效果。但我们临床上发现，部分患者随着时间推移症状能够自行缓解，尤其对部分年轻患者，说明该病也有一定自限性。对于症状体征明显，影像学典型的钙化型腰椎间盘突出症，经非手术治疗无效者，应予手术治疗。 手术治疗时我们采用椎板开窗术式，先完成普通椎板开窗，仔细分离神经根及硬膜囊的粘连，探查神经根及侧隐窝，然后根据术中情况扩大开窗范围。这样可以最大限程度地减少对腰椎稳定的破坏。术中我们发现钙化的椎间盘组织往往与硬膜、神经根粘连，黄韧带与硬膜粘连，松解困难，术野出血较多，易使神经根过度牵拉，也容易造成硬膜撕裂，因此术中应仔细、轻柔操作，防止医源性脑脊液漏和神经牵拉伤发生。该类患者腰椎退变严重，常伴有椎板增厚，黄韧带增厚、钙化，小关节突增生、肥厚，椎体后缘骨赘。对椎板增厚、黄韧带增厚、钙化者，手术时先用骨凿切除椎板下缘并向下后翻卷，而不是用椎板咬骨钳，因为此时椎板咬骨钳难以放进去。对小关节突增生、肥厚者，可切除上关节突的前内侧部分及下关节突的内下部分，以充分显露神经根及扩大侧隐窝。内聚部分上关节突及向上增生部位部分关节突分别压迫同名神经根及上一位神经根，构成相应侧隐窝及神经根管狭窄[4]，术中应予切除。忽视对神经根通道的减压可能是一些患者术后疗效不佳的根本原因[5]。部分钙化突出间盘与上下椎体相连紧密，我们用小骨刀或骨凿将钙化突出物与周围切断再取出，此时保护好神经根及硬膜囊，敲击骨刀或骨凿时力量不可过大，防止椎体震击致脊髓休克。