手术切除与经皮射频消融在小肝癌治疗中的价值探讨

【摘要】 目的 评价手术切除与经皮射频消融（PRFA）在小肝癌治疗中的价值。方法 我院小肝癌患者99例分为两组，分别给于手术切除和PRFA，对两组术后不良反应、术后1年复发率进行比较。结果 两组患者术后不良反应，包括术后体温恢复时间，ALT升高例数，胆红素升高例数，经比较无差异；对于直径≤3cm的肿瘤，手术治疗与PRFA治疗组患者术后1年的肿瘤复发率差异没有显著性；但是直径3～5cm的肿瘤，手术治疗组在术后1年的肿瘤复发率明显低于PRFA治疗组。结论 手术治疗与PRFA均是一种创伤小、恢复快、安全性高的治疗方法，对于肿瘤直径≤3cm的，两者疗效等同；对于肿瘤直径3～5cm的，以手术治疗为宜。

【关键词】 小肝癌；射频消融；手术切除

Abstract Objective To evaluate the value of surgical resection and percutaneous radiofrequency ablation (PRFA) in the treatment of small hepatocellular carcinoma. Methods 99 cases with small hepatocellular carcinoma were pided into 2 groups and surgical resection and percutaneous radiofrequency ablation were performed on the patients in the 2 groups respectively; the post-operation side-effect and the reoccurrence 1 year after operation were compared between the 2 groups. Results There existed no difference between the 2 groups in post-operation side-effect， including the time of restoring normal body temperature， the case number of ALT increase and bilirubin; for those cases with the tumor diameter ≤3cm， the reoccurrence 1 year after operation had no significant difference; but for those with the tumor diameter over 3cm to 5cm， the reoccurrence 1 year after surgical resection was obviously lower than that 1 year after percutaneous radiofrequency ablation. Conclusions Both surgical resection and percutaneous radiofrequency ablation are safe treatment for small hepatocellular carcinoma with injury and quick recovery and the 2 have the same effect on tumor with the diameter ≤3cm and surgical resection is of better effect on the tumor with the tumor diameter about 3cm to 5cm.

KEYWORDS small hepatocellular carcinoma radiofrequency surgical resection

我国是乙肝高发国家，原发性肝癌的发病率一直处于上升趋势，目前还不能从根本上治愈此病。手术切除一直是肝癌治疗的首选治疗手段，能提供较好的远期疗效。随着现代科学技术的发展，治疗手段已多样化，疗效各异，主要有手术切除，局部治疗，化学治疗，生物治疗以及中医中药治疗等，这些方法各有其适应证及禁忌证。其中以经皮射频消融治疗(percutaneous radiofrequency ablation，PRFA)为代表的局部治疗发展很快，针对小肝癌疗效显著，已经成为继手术治疗的一个重要治疗手段［1-2］。我们以我院肝胆外科小肝癌患者为研究对象，比较PRFA与手术切除这两种方法在治疗中的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院肝胆外科2001年1月至2009年12月收治的原发性小肝癌患者89例，随机分为射频消融治疗组43例和开腹手术治疗组46例。入选标准为：（1）初次诊断为原发性肝细胞性肝癌，诊断符合肝癌临床诊断标准及临床分期。（2）均属于Ia期(单个，最大直径≤3cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；Child A)或Ib期(单个，最大直径3～5cm，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；Child A)。射频组：男35例、女8例；Ia期20例、Ib期23例；平均年龄56.82 12.78岁。手术组：男37例、女9例；Ia期21例、Ib期25例；平均年龄53.68 13.29岁。两组患者在男女比例，Ia、Ib期比例，平均年龄比较无显著差异，具有可比性。

1.2 治疗方法

（1）手术组：全麻下行开腹肝切除术，46例中41例行局部肝切除术、6例行左肝外叶切除术。术后行病理检查证实为肝细胞性肝癌，距肿瘤边缘2cm内未发现转移灶。（2）射频组：射频治疗采用美国RITA射频仪器，在螺旋CT介导与超声诊断仪介导联合定位下行穿刺治疗。全部使用持续硬膜外麻醉，麻醉成功后在影像引导下将电极针穿入肝肿瘤深面后，打开电极开始消融。肿瘤较大者给予多方位、多点、多针、多角度治疗，以确保范围包括整个肿瘤并包括周围1～2cm肝组织。射频治疗后行B超及CT影像学评估效果，病灶完全呈低密度，动脉期无强化；B超提示病灶内无血流信号为达到消融效果，反之则及时补充治疗以达到完全消融。

1.3 统计学方法

计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，统计学处理由SPSS 14.0软件完成，P＜0.05为差异有显著性。

2 结 果

2.1 治疗1年后肿瘤复发情况

射频治疗组肿瘤直径≤3cm的患者20例，1年后有3例复发，复发率为15.0%；肿瘤直径3～5cm的患者23例，复发10例，复发率为43.48%。手术切除组肿瘤直径≤3cm的患者21例，1年后有2例复发，复发率为9.52%；肿瘤直径在3～5cm的患者25例，复发4例，复发率为16.0%。比较两组肿瘤直径≤3cm患者复发率， χ2=0.287，P=0.592＞0.05。比较两组肿瘤直径3～5cm患者复发率， χ2=4.378，P=0.036＜0.05。可见两组患者瘤径≤3cm的1年复发率没有显著差异，而肿瘤直径3～5cm的1年复发率具有显著差异。

2.2 两组治疗后不良反应的比较

(1)术后体温恢复时间：手术治疗组患者术后体温恢复平均时间为3.40±1.14天、射频治疗组体温恢复时间为3.20±1.33天，经t检验，t=0.258，P=0.803＞0.05，两组差异无统计学意义。(2)ALT升高：手术治疗组术后ALT升高例数有21例，发生率为45.65%；射频治疗组术后ALT升高例数有19例，发生率为44.19%，经t检验，t=0.019，P=0.889＞0.05，差异无统计学意义。（3）胆红素升高：手术治疗组术后胆红素升高2倍以上有22例，发生率为47.83%；射频治疗组术后升高有17例，发生率为39.54%，经t检验，t=0.621，P=0.431＞0.05，差异无统计学意义。

3 讨 论

PRFA是一种微创治疗方法，在临床已广泛的应用。针对小肝癌的治疗首选手术切除与射频消融治疗［3］，如果针对不宜手术切除的小肝癌，比如严重肝硬化，肝门区肿瘤等则以射频消融治疗为首选，因而在小肝癌的治疗上射频治疗相对于手术就显示了更大的优越性［4］。PRFA主要存在穿刺造成肿瘤破裂，烧伤周围正常组织造成出血、胆瘘等，治疗难度相对较大，这样手术切除相对更为合理。但是当肿瘤位于肝实质中央时，手术切除难度大，要牺牲较多正常肝组织，并且手术挤压容易造成癌细胞肝内肝外播散，可见就PRFA体现出微创高效的优点。但是射频治疗术后复发率较高的问题仍然是临床上所重视的，所以射频治疗的指征是取得射频良好疗效的前提。许多临床研究表明，采用PRFA治疗小肝癌，消融范围必须包括肿瘤周围0.5～1cm的非瘤组织，这样才能达到根治性治疗的目的。目前大多PRFA能达4～5cm的消融范围，对肿瘤直径≤3cm的小肝癌能达到满意的结果，但是随着肿瘤的增大，PRFA难度会明显增大，临床多采用多针、多角度、多点治疗，已保证消融的完全彻底性［5-6］。但是针对肿瘤直径在3～5cm，其临床疗效仍值得探讨。本次研究中，我们针对两组小肝癌患者，分别给与手术和PRFA治疗，对肿瘤直径≤3cm、3～5cm的患者治疗1年后，比较肿瘤的复发率，两组肿瘤直径≤3cm的复发率没有显著差异，而肿瘤直径3～5cm的患者手术治疗组复发率明显低于PRFA组，差异具有统计学意义。可见PRFA最佳的适应证是肿瘤直径≤3cm的中央型小肝癌，对大于3～5cm的小肝癌应慎重，应该以手术为首选。我们认为，对直径3～5cm的肿瘤，病灶周围常有微小的播散灶，如果PRFA治疗，病灶一定范围处温度可能正适合肿瘤细胞的生长，从而术后肿瘤复发增多；术中肿瘤的反复穿刺也可能使肿瘤在肝内其他部位种植，造成术后肝癌的复发。虽然手术可引起肿瘤的挤压，造成血道、淋巴道播散、残留或种植，且创伤使全身免疫功能下降，术后肿瘤复发风险增高。由于术中对切缘与肿瘤边缘的距离可在术中严格掌握，可最大限度保证肿瘤的完整性切除，不残留瘤组织，术后1年的肿瘤复发率明显低于射频治疗在肝功能的恢复上，手术相对于PFFA，手术对整个肝脏的创伤更大，但是PFRA术中仍会不同程度的损伤毛细胆管，引起远端胆管的胆汁引流不畅，造成患者出现较长时间的黄疸。手术治疗由于术中切除的病灶范围常常大于射频毁损的范围，且因为出血，肝门阻断，切断肝内胆管等因素，会对肝细胞及肝内胆管系统的损伤较大，可能使术后肝功能的恢复时间较长，但是由于小肝癌切除范围小，肝脏强大的储备功能，绝大多数病人呈一过性升高，很快就可恢复正常。本次研究中，两组患者在治疗后，体温恢复时间、ALT及胆红素升高的比较，均没有差异。可见只要严格掌握术中操作规则，加强手术后处理，手术恢复效果好。由于术后肝功能的恢复时间较PRFA时间长，术后有出现胸腔积液，手术区积液等并发症的风险。文献报道射频治疗后存在一些不良反应，如自限性腹腔出血、胆漏、气胸、出血、脓肿、胆漏、皮肤灼伤等［7-8］。本次研究中，两组中均没有这些并发症出现，可见严格掌握操作技巧，可以有效避免各种不良反应，尤其是较严重的不良反应发生率更低。

综上所述，手术与PRFA均是安全有效的治疗小肝癌的手段，但是针对小肝癌，当瘤径3～5cm时，应考虑术后复发的风险，以手术治疗为宜。