不能一期手术切除肝癌的介入治疗现状

【摘要】 介入治疗被认为是不能一期手术切除肝癌非手术疗法中的首选方法。肝癌介入治疗方法可分为放射介入和超声介入。前者主要包括经肝动脉栓塞化疗术及经肝动脉门静脉结合栓塞化疗术；后者指在超声引导下瘤内注射与间质毁损治疗，以及经门静脉穿刺治疗等。单用某种方法治疗肝癌的远期疗效并不理想，多种介入方法的综合序贯治疗能发挥协同作用，进一步提高肝癌的治疗效果。

【关键词】 肝癌 介入治疗 现状

原发性肝癌（primary liver cancer，简称肝癌）是常见的恶性肿瘤之一，在我国，肝癌死亡率在农村占恶性肿瘤死亡率的第2位，城市为第3位，每年约有11万人死于肝癌，约占全世界肝癌死亡人数的45%［1］。目前，肝癌首选治疗方法仍是手术切除，但由于发病隐匿，恶性程度高，确诊时多已属中晚期，能手术切除者仅占10%～15%［2］。因此，各种非手术治疗的方法已越来越受到外科界关注，如介入治疗、放疗、生物治疗等，其中肝癌的介入治疗已获得令人鼓舞的疗效，是非手术治疗中最有效、最成熟的一种方法［3］。肝癌的介入治疗主要包括放射介入和超声介入，前者主要指在X线引导下经皮穿刺插管，肝动脉栓塞或化疗栓塞术；后者则指超声引导下经皮穿刺瘤内局部治疗，包括瘤内注射与间质毁损治疗，以及经门静脉穿刺治疗等［4］。

1 放射介入治疗

即在X线的引导下，经皮穿刺插管至靶血管，将抗癌药物注射到肝癌的肿块内，直接对肝癌细胞起杀灭作用，同时可以注入一些栓塞剂，阻断供应肝癌的动脉血流，使肝癌细胞缺血坏死，从而达到类似手术切除的目的。研究发现，采用肝动脉灌注化疗药物治疗肝癌，肝脏局部组织药物浓度高于全身浓度100～400倍，瘤区浓度高于正常肝组织5～20倍［5］。葛永祥等［6］报道了53例中晚期肝癌患者行化疗栓塞术，6个月、1、2年生存率分别达到90%、70.7%、32%。

2 超声介入治疗

超声介入治疗是用一些治疗肝癌的药物或放射性同位素或硬化剂，在超声引导下送入癌体或周围血管，达到对病变部位直接作用的目的。目前主要的超声介入治疗方法包括门静脉栓塞术（PVE）、无水乙醇注射疗法（PEI）、射频消融术（RFA）等。

2.1 门静脉栓塞术 肝癌的血供基础和临床研究表明，肝癌由肝动脉和门静脉双重供血，肿瘤中央部位主要由肝动脉供血，周围部位即癌细胞生长最活跃的部位则由门静脉供血。PVE通过对门静脉进行选择性栓塞，使肝内门静脉系统血流重新分布，原流经栓塞侧的血流在栓塞术后改道，非栓塞侧门静脉血流量增加，门静脉分支扩张，引起肝叶增生，增加肝脏的代偿能力和肿瘤手术切除机会。黄兢姚等［7］报道12例无手术切除指征的中晚期肝癌患者，行PVE术后左肝叶代偿性增生明显，其中3例PVE后顺利实行右肝切除术，且PVE后肝功能损害轻。

2.2 无水乙醇注射疗法 PEI是利用高浓度酒精迅速使细胞膜脱水和蛋白质变性而发生凝固坏死，随后引起纤维化和小血管栓塞，导致肿瘤细胞死亡。对于癌灶≤3 cm的原发性肝癌，因组织成分单一，结缔组织少，无水酒精弥散完全，疗效可与手术切除相近，部分病例可获得根治效果［8］。但对较大直径的肿瘤，无水酒精的弥散范围受到限制，需采用多点、多方向、多平面注射以弥补其不足［9］。孙青等［10］用经皮无水酒精/冰醋酸注射疗法治疗中晚期肝癌1、3、5年生存率分别为30%、18%、12%，取得了较好的效果。

2.3 射频消融术 肝癌细胞比正常细胞耐热性差，温度上升到42 ℃时就可引起肝癌细胞DNA的破坏或死亡［11］，而经过高温作用灭活后的肿瘤组织由于细胞免疫表型的变化而具有瘤苗的作用，即所谓的“内源性瘤苗”，从而发挥特殊的抗肿瘤作用［12］。RFA利用波长460～550 kHz的射频交变电流，通过射频电极针，使其周围组织中的带电粒子高速振荡摩擦产热，温度可达50 ℃～110 ℃，引起电极周围肿瘤细胞发生凝固性坏死，从而达到杀死肿瘤细胞的目的。Livraghi等［13］采用冷循环射频治疗大于3 cm（平均直径为5.4 cm）的肝癌患者114例，结果显示冷循环射频治疗较大病灶的肝癌有效且较安全。近年出现的技术改进，如RFA前在治疗部位注入生理盐水、多根电极（2～10根）同时置入瘤体内以及通过改进的18G外套针持续向针尖部灌注冰盐水（2 ℃～5 ℃）以降低中心区温度以减少碳化等，均取得了一定的临床疗效。

3 综合性介入治疗

介入治疗已成为不能一期手术肝癌的重要治疗措施之一，是肝癌外科治疗的有效补充，但总体来说，单用某种方法治疗肝癌的远期疗效并不理想。因此，多种方法综合序贯治疗肝癌已成为人们关注的热点。目前常见的多为在TACE的基础上再结合其他疗法的综合序贯疗法，如双重化疗栓塞术，TACE联合消融等。李小彦等［14］根据肝癌患者肝内病灶的具体情况，将TACE、PVE和PEI以不同频度依次实施：1、2、3、4、5年生存率分别为92.8%、50.0%、32.1%、21.4%、10.7%。2005年张福君等［15］报道了76例肝癌患者TACE后2周行RFA，间隔20～30天后再行PEI，术后肿瘤完全坏死率为89.5%。多种消融治疗技术联合应用，如同时进行无水乙醇注射加射频消融治疗［16］，也取得了良好的疗效。综上所述，介入治疗对不能一期手术切除肝癌是一项有效的治疗方法；多种介入方法的综合序贯治疗能发挥协同作用，进一步提高肝癌的治疗效果。但多种方法的联合应用也势必对肝功能造成一定影响。因此，行介入治疗时应“量肝而行”，按照实际需要制订个体化介入治疗方案，只有合理应用各种治疗手段，才能达到改善肝癌患者生存质量，延长患者生存时间的目的。