关于髌骨骨折手术治疗的主要方法

髌骨骨折占全身各部骨折的1.65%[1]，在伸膝系统中起连接作用。髌骨骨折常伴有伸膝装置损伤，出现骨折近端明显移位和髌股关节面不平，治疗不当易造成创作伤性髌股关节炎[2]。对移位大于2mm，关节面不平整，合并伸肌支持带撕裂的骨折及开放性骨折要施行手术治疗[3]。各种手术的目的是修复伸膝装置，尽可能解剖复位骨折，缩短骨折临床愈合时间，保证膝关节早期有效康复锻炼。Heppen stall[4]提出的髌骨骨折的治疗原则是：①尽量解剖复位；②应用可靠内固定；③重视重建膝关节的连续性；④尽量完全恢复膝关节的生理运动功能。

髌骨骨折的手术治疗主要有以下3种方法: (1) 髌骨骨折内固定; (2)髌骨部分切除; (3) 髌骨全切。

1内固定

目前临床上使用较多的是钢丝张力带及髌骨爪内固定。

1.1 张力带内固定

根据髌骨的生物力学特点和其骨折愈合过程，PauwelS首次使用髌骨前方金属丝缝合的方法治疗髌骨骨折，成功地使用了张力带原则，从此使得张力带钢丝固定成为髌骨骨折治疗首选的内固定方法。张力带的作用原理是钢丝置于横断髌骨骨折外面，让钢丝与股骨深的支持带一起，将股四头肌作用下的张力传导为作用于髌骨内面的动力性压力，从而起到促进骨折愈合的作用。Weber等[5]通过生物力学研究证实所有钢丝捆绑方法中，AO系统的张力带固定方法稳定性最好但是AO系统也有其缺点，如两针偏离髌骨中心的距离不相等或不平行，则会产生钢丝的稳定性不佳使得固定失效而产生侧方移位等不良后果。对此，各国骨科医师作了大量的研究工作。国内胥少汀等[6]于1981年开始根据weber的实验，将其改良张力带钢丝固定髌骨的方法又加以改进，并经过生物力学测试和临床应用，取得了满意的效果，并于1987年报道了其研究结果。其改良张力带钢丝固定法为两根克式针各有一根张力带钢丝固定，使得固定作用加强，但不会因为两针位置不对称而失去稳定性，即两钢丝间不产生扭距。郑季南等[7]根据Benjamin实验方法对不同改良方式张力带钢丝固定的生物力学测试研究显示，胥氏张力带钢丝和“8”字张力带钢丝固定效果最好。Chen等[8]应用生物降解材料制作的可吸收张力带内固定治疗髌骨骨折38例，与Ao张力带做了比较显示二者间没有临床差异，认为髌骨骨折可以应用生物降解张力带固定，具有骨折愈合后不需要再次手术取出内固定物等优点。

2.1髌骨爪内固定术

镍钛髌骨爪是由张春才等[9]研制发明。与张力带相比，镍钛髌骨爪同样遵循了髌骨、髌股关节的解剖及生物力学要求，具备了骨折块间加压，将张力转换为压力的特点，并利用材料本身的特殊性能及爪枝的形状特点，能够多方向、向心性、纵向为主和持续自动地向骨折端施加聚合加压力，从而使骨折复位并固定，因此兼有复位与固定的双重作用，并能早期进行功能锻炼，减少肢体组织的废用性萎缩、关节僵硬等并发症。同时它还具有以下优点：①无需在骨质上钻孔，避免骨结构过多的破坏，有利于骨折愈合。②适用于各种类型的髌骨骨折，尤其是髌骨下极粉碎性骨折，这是张力带法无法比拟的。③镍钛髌骨爪位于髌骨张力侧，其腰部并不紧贴髌骨表面，膝关节功能锻炼时不形成应力遮挡，符合弹性固定的原则，避免了固定物下骨质吸收。④镍钛髌骨爪具有优良的生物相容性和低生物蜕变，很少出现因对局部组织的刺激引起不适和疼痛等不良反应。⑤人为创伤小，操作简便，保护了髌骨的血运，手术时间短。李贺君等[10]采用镍钛记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折，并进行了生物力学研究，结果提示聚髌器优于各种改良张力带，特别是在纵形、髌骨尖及全髌骨粉碎性骨折的使用上。张满江等[11]对老年患者的髌骨骨折采用镍钛髌骨爪治疗，效果优于张力带。喻长纯等[12]报道的121例使用镍钛髌骨爪治疗的患者，膝关节功能优良率为100%。但髌骨爪可能出现固定后因髌底功能爪钩滑移、脱钩，造成固定失效的情况。相对张力带法，髌骨爪材料费用较高，且二次手术取出髌骨爪，创伤较大。髌骨爪对于儿童患者则不宜采用，以免影响髌骨发育，仍以张力带方法为主。

2髌骨部分切除

Thomson于1935年报道了采用髌骨部分切除术治疗髌骨骨折。Saltzman对40例髌骨骨折采取部分切除的病人进行平均8.4年的随访研究，优20例，良11例，可9例，差3例，统计发现病人的骨折类型和术后结果之间有明显的相关性，认为髌骨部分切除术可能对某些髌骨骨是有效的治疗方法。Bostrom[13]报道了一组髌骨横行骨折伴下极粉碎的病人，其中髌骨部分切除治疗的优良率为88%，内固定治疗优良率为74%。这个结果提示如果粉碎骨折不能取得满意的内固定时，应该考虑进行髌骨部分切除。大多数髌骨部分切除的报道主要是髌骨下极骨折，这其中大多数为关节外骨折。近年来越来越多的研究表明髌骨部分切除术的效果不尽如人意。下极部位虽不形成关节，但下极切除后髌骨整体的下移则无法避免，切除部分愈多，下移愈严重。下移后所有髌股关节的接触面完全“错格”。这种“错格”现象使髌股关节的载荷传导完全紊乱，接触面减小，压应力集中，髌骨的滑动不与股骨髁的关节面相切而是出现了剪切应力。这种载荷传导的紊乱必将导致骨性关节炎的发生，甚至关节僵直[14]。 3髌骨全切

1949年Scott通过对101例因髌骨骨折行髌骨全切的病人随访后发现，只有5%的病人的膝关节功能正常。Wilkinson也于1977年对31个因髌骨骨折行髌骨全切的病人进行4～13年的随访后发现膝关节功能优良率仅为61%。髌骨切除术对膝关节功能主要有以下影响: (1)膝关节生物力学改变，髌骨在股骨髁前起滑车作用，同时可压股骨向后，防止股骨前移。在逐渐伸膝过程中，髌骨逐渐前移，以加大力臂，其在膝伸位30°时尤为明显。由于髌骨的作用，伸膝时可加大力臂，集中来自不同方向的力。另外，由于髌骨关节形状与股骨滑车相配，膝关节在负重时比较稳定。若髌骨切除后改变了股四头肌力臂的长度，即减少了从股四头肌作用的力点到膝关节轴心的距离，股四头肌必须增加15% ～30%的拉力才能代偿。髌骨切除后伸膝力降低，伸屈肌之间的平衡失调，膝关节不稳定。(2)股四头肌萎缩、肌力减弱，系髌骨切除后股四头肌被拉伸，其肌纤维的休息长度改变，导致肌肉萎缩并影响其收缩力。(3)髌韧带钙化。(4)骨关节炎。(5)疼痛，髌骨关节面的透明软骨具有黏弹性，在压迫负荷下能变形，使应力分布在一个较宽的面上。髌骨切除后，髌韧带在股骨滑车面上的压力增加，应力集中，故发生疼痛。有研究表明:髌骨如被切除，髌韧带更贴近膝的活动中心，由于伸膝的力臂缩短，股四头肌需增强30%的力量才能完成伸膝活动[15]。基于以上几点的不良影响，现在主张尽可能的保留髌骨，所以此法已经较少采用 [16]。

4关节镜技术

在髌骨的周围有膝上、膝中和膝下动脉的分支构成血管丛，成为血液供给的骨外来源，手术当中应该避免损伤膝周动脉。传统手术创伤大，对髌骨血供造成影响大，治疗时间长，易形成骨不连，而微创技术则减少了上述影响。AppelMH于1993年首次报道应用关节镜监护下髌骨骨折治疗，此后Tandogan等[17]、Makino等[18]利用关节镜下治疗髌骨骨折取得了良好手术效果。利用关节镜的优点是:能直观观察骨折处的复位情况;可观察螺钉有无进入关节腔内，骨折端是否有软组织嵌入;可观察关节内情况，明确有无合并损伤;可反复冲洗，清洗关节腔内的血块和骨软骨碎屑[19]，必要时可辅助复位，并且术后恢复快。

[1]王亦璁.髌骨骨折治疗方法的选择和评价[J].骨与关节损伤杂志，1995，10(4):248.

[2]Haklar U，Kocaoglu B，Gereli A ECt.，Arthroscopic inspection after the surgical treatment of patella fractures[J].Int Orthop.2008，8:15.

[3]Gosal HS，Singh P，Fiel RE.Clinical experience of patella fracture fixation using metal wire or non absorbable polyester a study of 37 cases.Injure，2001，32:129.

[4]Heppen stall RB.Fracture treatment and healing[M].Listed Lord:Sanders Company.1980.759-69.

[5]Weber MJ，Janecki CJ，Melod P，et al.Efficiency of various forms of fixation of transverse fracture of the patella.J Bone Joint Surg(Am)，1980，62:215.

[6]胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7(4):309.

[7]郑季南，唐农轩.髌骨横断骨折不同改良方式张力带钢丝固定的生物力学测试.中国矫形外科杂志，1999，7(4):268-270.

[8]Chen A，Hou C，Bao J，et al.ComParision of biodegradable and medtallic Tension-bandfixationforpatellafractures.JActaOrthoPSeand，1998，69(1):39-42.

[9]张春才，刘植栅，高建章.髌骨内固定形态记忆整复器的设计与临床应用[J].中华外科杂志，1989，27:692.

[10]李贺君，王大平，倪江东，等.镍钛形状记忆合金蟹爪式聚髌器的研制及生物力学研究[J].中国现代手术学杂志，2002，6(2):119.

[11]张满江，王明礼，娄楠.镍钛记忆合金聚髌器治疗中老年髌骨骨折52例回顾性分析[J].中国老年学杂志，2007，8（27）:1605-1606.

[12]喻长纯，杨明路，王园园.形状记忆合金髌骨爪置入治疗髌骨骨折121例资料回顾[J].中国组织工程研究与临床康复，2008，12（39）:7673.

[13]Bostman O，Kivilvotoo O，NirhamaJ:Communiited displaced fractures of the Patella，Injury13:196，1981.

[14]Milankov M，Miljkovic N，Stankovic M.Treatment of the knee stiffness causedbypartialpatellectomy-technicaltricks.IndianJMedSc，2005，59(12):534-537.

[15]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学(第2版)[M].北京:人民军医出版社， 2004:702.

[16]ChangMA，Rand JA，Trousdale RT.Patellectomy after total knee arthroplasty[J].Clin Orthop RelatRes， 2005，440: 175-177.

[17]TandoganRN，DemirorsH，TuncayCI，etal.Arthroscopic-assistedpercutaneous screw fixation of select patellar fractures[J]. Arthroscopy，2002， 2: 156-162.

[18]MakinoA，Aponte-Tinao L，Museolo DL，et al. Arthrosoopic assisted surgical technique for treatlng patella fractures [J]. Arthroscopy，2002， 6: 671-675.

[19]刘长安，张卫平，步建立，等.关节镜监视下经皮复位内固定治疗髌骨骨折[J].中国矫形外科杂志，2004， 3(4):299-230.