胫骨平台骨折手术疗效分析

作者：黄永栋，蒋卫平，罗宇文

【摘要】 目的 总结胫骨平台骨折手术治疗的临床结果，探讨手术疗效及影响因素。方法 67例胫骨平台骨折患者中SchatzkerⅠ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。分别采用切开复位可吸收螺钉、松质骨螺钉、外固定支架、T/L型钢板、高尔夫钢板和锁定加压钢板内固定，平台塌陷缺损取自体或同种异体骨植骨。结果 67例均获得随访，平均随访18个月（9～38个月），按Rasmusen功能评分标准，优34例，良23例，可8例，差2例，优良率为85.07%。结论 骨折粉碎及移位的程度明显影响预后。根据骨折类型选择恰当的固定方式、骨折解剖复位与牢靠的固定、骨缺损行骨移植、恢复下肢力线、保护和修复膝关节周围的软组织和术后及时正确的功能锻练是取得良好手术疗效的关键。

【关键词】 胫骨骨折 骨折固定术 外科手术

胫骨平台骨折是一种比较常见的关节内骨折，在老年人轻微损伤即可引起骨折，在青中年人，多由于高能量创伤引起。治疗不当常导致膝关节疼痛、创伤性关节炎、关节不稳、关节僵硬等并发症。合理的手术治疗可解除疼痛、恢复关节力线和解剖结构。我们对2000年1月～2007年6月间采用切开复位内固定治疗胫骨平台骨折的临床资料进行了回顾性总结。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2000年1月～2007年6月共手术治疗资料完整的胫骨平台骨折患者67例，其中男40例，女27例；年龄18～79岁，平均45.3岁；左侧37例，右侧30例。致伤原因：车祸伤31例，摔伤23例，坠落伤13例。闭合性骨折59例，开放性骨折8例。患肢合并骨筋膜间室综合征2例，胫后动脉损伤1例，胫后神经损伤1例，腓总神经损伤2例，交叉韧带损伤3例，半月板损伤8例，膝内侧副韧带损伤9例，外侧副韧带损伤12例。骨折根据Schatzker分型［1］：Ⅰ型11例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例，Ⅵ型5例。闭合骨折在伤后5～7天肿胀消退后手术。合并及疑有血管损伤以及骨筋膜间室综合征者立即手术，开放性骨折争取在伤后8h内施行手术，>8h者，先予抗炎、消肿治疗，确定无感染后二期手术。

1.2 手术方法

Ⅰ型骨折经膝外小切口撬拨复位，C型臂X线透视见复位良好后用松质骨螺钉固钉，Ⅱ～Ⅲ型采用前外侧切口，于胫骨外侧放置“L”型或高尔夫型钢板，Ⅳ型骨折采用前内侧切口，胫骨内侧“T”型或高尔夫型钢板固定，Ⅴ型～Ⅵ型采用前正中切口或前外侧和后内侧双切口，放置双钢板或外侧支持钢板加内侧拉力螺钉或外侧单独应用锁定加压钢板。术中用骨膜起子撬拨复位恢复关节面平整，植骨填充平台下的骨缺损，探查关节腔并用C臂X线机检查复位情况及是否有骨块残留在关节腔。半月板损伤尽量修复，对严重损伤无法修复者行部分切除或全切除，副韧带损伤行一期修补缝合术。开放性骨折伴有膝周皮肤挫灭伤者行外固定架固定。本组病例中，采用可吸收螺钉固定5例，外固定支架固定4例，单纯松质骨拉力螺钉固定10例，单钢板固定35例，螺钉加钢板固定6例，双钢板固定4例，锁定加压钢板固定3例。骨缺损植骨39例，其中采取自体髂骨移植35例，部分人工骨植入4例。

1.3 术后处理

术后常规于关节囊外放置硅胶管负压引流，引流液＜50ml后拔管；应用抗生素3～5天，开放性骨折可视情况适当延长。骨折固定稳定者，术后2～3天开始行CPM膝关节功能康复锻炼，骨折粉碎固定欠牢固及行交叉韧带修补患者，术后予石膏托固定制动4～6周后行屈膝锻炼，每1～2个月X线复查，骨折临床愈合后方可负重行走。

2 结果 本组67例获得随访，平均随访18个月（9～38个月）。骨折均骨性愈合。术后并发创伤性关节炎3例，轻度膝内翻2例，膝外翻1例，膝关节僵硬2例，其中1例为Ⅵ型骨折伴开放性损伤，另1例为Ⅴ型骨折伴膝周软组织严重挫伤，术后伤口感染钢板外露，需二期行转移皮瓣覆盖。疗效用Rasmusen膝关节功能评分标准［2］：优34例，良23例，可8例，差2例，优良率为85.07%。

3 讨论 采用手术治疗胫骨平台骨折已为绝大多数学者所主张，并取得了良好的效果，但仍有术后疗效不佳者［3］，如术后膝关节僵硬、膝内外翻及创伤性关节炎等。影响手术疗效的因素较多，主要有年龄、受伤机制、软组织损伤程度、骨折类型、骨的质量、骨折粉碎及移位程度、手术时间、内固定方式、是否采用骨移植及术后功能锻炼和负重时间等。

3.1 手术适应证

胫骨平台骨折的治疗目的是获得稳定的对合关系，活动正常且无痛的膝关节，并最大限度地减少创伤性关节炎的发生。胫骨平台髁部为海绵骨构成，受外力撞击或挤压易造成骨折或塌陷，关节面塌陷使单位面积上的压力增加，易引起创伤性骨关节炎。实验证明，当关节面塌陷＞1.5mm时，关节内压力分布明显改变，关节面塌陷＞3mm时，局部压力明显增高，当塌陷关节内、外翻畸形导致膝关节不稳时，预后更差［4］。当发现关节面塌陷达到或<8mm的骨折，通过手术及非手术治疗所获得的临床结果相似［5］。马少云等［6］认为，外髁骨块移位>5mm或外翻>5°，关节塌陷>5mm均应手术治疗。笔者认为对开放胫骨平台骨折以及合并有骨筋膜间室综合征或急性血管损伤为绝对手术治疗指征，而对可导致关节不稳定的外侧平台骨折、多数移位的内髁平台和平台双髁骨折需视骨折类型、移位程度及患者情况而定。本组病例中，对关节面塌陷或移位超过8mm即为手术重建绝对指征；塌陷在3～8mm的年轻或者喜爱运动的患者，亦行手术重建关节面，而对年长且好静的患者行非手术治疗。

3.2 手术时机的选择

手术时间主要取决于软组织状况，其次是能否获得适当的放射学检查，以及术者的经验和适当的内固定物。若无禁忌证，尽早进行手术是可取的，但必须明确软组织损伤的情况。高能量损伤所致骨折的患者，直接暴力可致胫前软组织损伤而使肢体广泛肿胀，此种情况下，必须慎重考虑用钢板螺丝钉内固定，手术可延期至肿胀减轻和皮肤情况改善后进行。患者下肢可放在布朗氏架或行胫骨远端骨牵引术，以较好地维持长度和改善淋巴静脉回流，同时可减少伤口的并发症。一些特殊类型的骨折如Schatzker Ⅲ型，由于平台周边骨质完整而中央凹陷，X线片较难评估关节面压缩骨折块的大小及程度，需行CT检查以获得立体的骨折形态及制定严格的术前计划，对于膝周软组织损伤者建议行MRI检查，然后依据损伤情况制定手术步骤，选择和决定手术切口的位置、内固定的类型和部位，是否需要植骨，术后的前期治疗计划等。对于手术时机，应在伤后10～14天较合适［7］。笔者通过临床观察认为，应视术区软组织损伤具体情况选择手术时机，对伴有血管神经损伤或怀疑损伤、筋膜间室综合征应急诊手术，对高龄、高危病人尽量控制并发症和并存症、准备充分后择期手术，本组病例多在伤后5～7天手术，此时出血停止，水肿消退，利于术中暴露和减少并发症。

3.3 骨折固定物的选择

近年来骨折的治疗观念已从坚强内固定转变到生物学固定，即术中尽量保护已受伤软组织，应用间接复位技术有限切开、有限内固定，同时结合外固定，以达到早期关节活动的目的。笔者对开放性复杂胫骨平台骨折或者伴有膝周软组织严重损伤，进行外侧暴露和钢板固定有皮肤坏死及感染可能者，手术选择外固定架和有限的松质骨拉力螺钉做暂时固定或终极固定共4例，术后均无感染，骨折一期愈合。而对闭合胫骨平台骨折及部分开放性胫骨平台骨折，依据骨折的临床分型，选择适当的手术入路和恰当的内固定方式尤为重要。但是遇到干骺端粉碎程度高，软组织损伤重的情况下，在内侧剥离软组织放置钢板可增加伤口坏死和感染的危险，可在外侧用支撑钢板，内侧用1～2枚拉力螺钉固定，或在外侧单独应用锁定加压钢板。陈一心等［8］报道应用内外侧双钢板或外侧锁定加压钢板均能有效治疗胫骨平台双髁骨折，功能评分二者差异无显著性（P>0.05）。笔者认为无论何种类型的骨折，术中操作应轻柔，尽量保护膝关节周围软组织；使胫骨平台关节面在直视下解剖复位，塌陷的骨折复位后充分植骨、坚强内固定；使用钢板固定时应使钢板与骨折面紧贴，防止钢板翘起而引起膝内、外翻畸形。

3.4 膝关节周围软组织损伤的诊断与修复

影响膝关节稳定性的因素除了胫骨平台骨折复位程度外，还与膝关节的静态稳定结构如半月板、内外侧副韧带及交叉韧带的修复程度有关。王秋根等［9］对有随访的57例良好复位的平台骨折病例膝关节稳定度进行分析，结果表明：胫骨平台骨折合并周围韧带损伤发生率低、韧带损伤程度轻。但是，由于骨折邻近膝关节，局部肿胀、疼痛，有的病例还有关节活动，以及患肢肌肉的保护性痉挛等因素的影响，抽屉试验及内外翻试验等膝关节物理学检查常不准确和难以进行，仅满足于X线片的骨折诊断，易引起韧带损伤的漏诊，故在麻醉后和骨折固定术后对膝关节周围韧带的检查变得尤为重要。 笔者的经验是：术中如发现半月板损伤应尽量修复，如创伤严重不能修复则部分切除或全切除；侧副韧带应一期修复，缝合时注意侧副韧带的松紧度；对伴有较大撕脱骨折块的交叉韧带损伤，应行一期手术修复；对合并交叉韧带实质部断裂进行一期修补或行形态重建比较困难，修补中钻孔或做骨隧道有进一步导致骨折粉碎而无法进行合理的内固定，并且延长手术时间有增加伤口感染和膝关节活动障碍的危险，可待骨折愈合，内固定物安全取出后，再考虑行二期韧带重建术。

3.5 下肢力线恢复的重要性

下肢力线的纠正是膝关节功能恢复的重要保证，力线偏离膝关节中心，将造成胫骨内外侧髁的受力不均，从而导致膝关节内外翻，负荷增加侧由于关节面软骨的过度磨损，造成软骨软化、退变、甚至丧失而导致关节疼痛及功能受损。陆晴友等［10］分析了术后下肢力线异常的主要原因有：半月板切除过多导致膝关节内载荷的重新分布；患肢负重过早，使已复位的关节面再次塌陷以及骨折类型复杂，普通钢板难以达到骨折块之间的加压固定而造成骨折移位。故对Ⅴ、Ⅵ型骨折，应用锁定加压钢板固定，可避免和减轻术后骨碎块再移位；对损伤的半月板和侧副韧带的处理如前述，在骨折固定确实后，测量患肢下肢力线并与健肢对比，以确保最大限度地恢复患肢力线。本组有1例术中未能将钢板与胫骨侧面骨质紧贴，将钢板矫形过度致术后膝外翻畸形，术后有3天再次手术矫正。

3.6 术后功能锻练

早期活动和延迟负重是下肢关节内骨折的治疗特点。影响膝关节功能的因素包括早期的关节活动、关节内的粘连和周围软组织的挛缩。使用CPM机锻炼可以减少膝关节的粘连，扩大膝关节活动范围，减少肢体肿胀，改善关节软骨的营养。只要固定满意及早开始行CPM机功能锻炼是可取的，但对高能量损伤固定不满意以及交叉韧带损伤者，需石膏外固定制动4～6周，同时辅以中药理疗，仍可获得满意的效果。术后3个月内扶双拐不负重行走，骨折临床愈合后逐步由部分负重锻炼到完全负重锻炼。本组2例膝内翻是术后过早负重行走致关节面塌陷所致。