三踝骨折手术治疗中的相关问题探讨

【关键词】 三踝骨折 内固定 手术治疗

三踝骨折是踝关节损伤的常见类型之一，属于关节内骨折，常伴有关节周围韧带的损伤，如处理不当，容易造成创伤性关节炎，导致病残。笔者手术治疗三踝骨折32例，就手术相关因素探讨如下。

1 临床资料

本组32例来自1991年1月～2004年10月浙江省西医结合">中西医结合医院骨科住院患者，男20例，女12例，年龄17～60岁，平均38岁。按照WeberDanis分类法：A型4例，B型19列，C型9例。损伤原因：车祸伤11例，撞砸伤6例，行走不慎扭伤10例，高处坠落伤5例。

2 手术治疗

如后踝顶骨折偏外，于外踝与跟腱之间向下向前绕过外踝顶点作长约8～10cm“L”形切口，在腓骨下端后缘切开筋膜、腓骨肌支持带，将小隐静脉、腓肠神经及排骨长、短肌腱连同后侧皮缘向后牵开，将前侧皮缘及皮下组织向前侧牵开，即可显露外踝骨折端及部分后踝骨折线。将外踝骨折复位后，以1/3钢板固定。内侧小切口固定内踝。此时随着外踝骨折的复位，距骨脱位大多可随之复位。如骨折块偏内，于内踝与跟腱之间向前绕过内踝顶点作长约6～8cm“L”形切口，切开筋膜、脂肪组织及屈肌支持带，于胫骨下端内后侧面钝性分离，将后侧皮缘连同踝管内组织牵向后侧，即可充分显露内踝及后踝骨折线。将内踝骨折复位后，根据骨折块的大小，采用斜行螺钉或钢丝张力带固定。如有三角韧带损伤，可待后踝骨折复位固定后再行修补。后踝以可吸收螺钉固定，再于外侧小切口固定外踝，术后石膏托固定4～6周。

3 结 果

术后X线片示骨折对位良好，达解剖复位。骨折临床愈合时间平均2.2个月。术后随访6个月～2年，平均1.2年。按Olrud和Molander的评分标准[1]，优良：A型4例，B型16例，C型9例;一般：B型1例，C型2例。

4 讨 论

4.1 适应证 踝关节属于屈戌关节，是高度匹配的鞍状负重关节。关节面轻微不平或内外侧间隙的轻微增宽或变窄都会导致踝关节负重疼痛、活动的承重功能受限、关节不稳定及创伤性关节炎。三踝骨折时，不仅造成骨性结构的紊乱，同时造成韧带和软组织的复合损伤[2]。因此，三踝骨折的治疗关键在于恢复踝穴的完整性和距骨的正常解剖位置，及负重关节面的平整光滑，必须做到解剖复位。同时，也要注意韧带的修复和下胫腓联合的稳定重建。

4.2 手术时机 理想的手术时间是伤后6～8小时，即在真正肿胀或骨折后水泡发生以前进行。早期肿胀常为血肿而不是水肿。有明显水肿或骨折水泡存在时，应行闭合复位并固定于良好衬垫的石膏内，抬高小腿，以减轻肿胀，推迟4～6天左右，待水肿减轻后再施行切开复位手术。

4.3 后踝骨折的处理 后踝骨折的切开复位主要依据骨折块的大小及移位情况。如后踝骨折累及关节面大于25%～30%，应行切开复位内固定治疗，以稳定踝关节及减少关节面不规则而导致发生创面性关节炎的危险性。实验证明，胫骨后部骨折块累及关节面超过30%，可在向后的方向上造成踝关节不稳定[3]。由于后踝骨折块常为胫骨的后外侧通过后侧胫腓联合韧带造成的撕脱骨折，且常通过后侧胫腓韧带与腓骨相连。所以有学者[4]认为，经腓骨骨折复位固定难以达到满意复位。因为外旋的距骨对胫骨后唇的直接撞击，也可造成后踝骨折，表现为骨折块明显移位、周围软组织严重损伤，且常伴有关节面及骨折块的碎裂，所以我们除外侧采用经腓骨的Gatellierchastang手术入路外，还辅以延长内踝切口和将内踝骨折块向远端翻下的方法，同时显露后踝内、外、后侧及胫骨关节面的骨折线，以确保后踝解剖复位。

4.4 内、外踝骨折及三角韧带损伤的处理 内踝解剖复位牢固固定后，距骨多可获得满意复位，有利于外侧结构的解剖性修复。内踝骨折的复位和固定应以前侧和外侧(关节面侧)骨折线的对合为准，内踝内侧的骨折线不能作为精确复位的标准。对于三角韧带的损伤，由于其解剖位置和结构的特殊性决定了它难以修补、固定。除进入关节阻碍距骨复位的三角韧带必须修补外，笔者不主张暴露和修补三角韧带，而只将腓骨和距骨解剖复位和牢固固定，恢复内踝的解剖关系。

4.5 下胫腓联合的处理 是否固定下胫腓联合一直存在争议。Ramsey及Hamiliton提出距骨在踝穴向外侧移位1mm，胫距关节接触面积将减少42%，此成为固定下胫腓联合最常被引用的理论基础。但Michelson等[5]证实在正常人体轴向负荷时，距骨的侧方移位即可达2mm，在内外踝稳定情况下，下胫腓的微动将允许距骨被调节到与踝穴最匹配的位置。限制下胫腓原有的微动，易加重术后背伸障碍及胫距关节面负荷。下列情况应进行下胫腓的联合固定：①内外踝固定后拉钩试验显著不稳;②腓骨骨折高位或粉碎无法解剖复位固定。操作要点：①踝关节极度背伸拉拧入;②皮质骨螺钉于联合近端2～3mm前内斜25～30度穿3层皮质置入。

4.6 踝部骨折的术后处理 许多学者提出踝关节骨折术后宜使用功能支具早期进行活动或负重，这样既可获得满意的关节功能，又可早期恢复工作，减少治疗费用和术后并发症。但也有学者研究发现，早期活动和负重与否对远期踝关节功能影响不大。Vander Griend等[6]认为，踝部骨折术后开始负重活动的时间受许多因素的影响，如骨折的粉碎程度和骨的质量等，因此，应因人而异。