乳腺癌手术治疗的演变与进展

【关键词】 乳腺癌;保乳手术;前哨淋巴结活检;微创治疗

随着人们对各期乳腺癌大规模前瞻性临床研究及乳腺癌生物学特性认识的不断深入，对乳腺癌发展规律的认识和了解逐步提高，其治疗模式也发生了根本性改变。乳腺癌外科从以局部解剖学为基础的追求手术彻底性的Halsted根治术、扩大根治术，向全身生物学改变为指导理论的缩小手术范围的微创方向发展。笔者就乳腺癌手术的演变与发展趋势作一概述。乳腺癌外科治疗发展史

19世纪乳腺癌被认为是一种局部病变，区域淋巴结是癌细胞通过的机械屏障，遵循时间与解剖学的规律按照“淋巴血液”的传播途径进行， 即乳腺癌先经原发灶转移至区域淋巴结，之后再出现血行播散。也就是乳腺癌先为局部病变后发展为全身病变的Virshow假说[1]。若在病灶扩散前能将其完整切除，就能获得治愈。根据这个理论，1894年Halsted创建的乳腺癌根治术[2]，使乳腺癌的5年存活率由过去的10%～20%提高到40%～50%，被誉为是乳腺癌外科治疗的里程碑式的术式。1918年，Stibbe描述了内乳淋巴结的分布。随后的二三十年人们逐渐认识到乳腺癌除了腋窝淋巴结转移途径外，内乳淋巴结同样也是转移的第一站，锁骨上、纵隔淋巴结为第二站。并发现和意识到Halsted术式遗漏第二站淋巴结。此后人们试图通过切除尽可能多的组织及区域淋巴结，达到治愈乳腺癌。1949年Margotini报道的根治术+胸膜外内乳淋巴结切除，1951年Urban报道的根治术+胸膜内内乳淋巴结切除，Anderssen，DahlIversen报道的超根治术+内乳淋巴切除+锁骨上淋巴结切除，1956年Wangensteen报道的根治术+内乳淋巴切除+锁骨上淋巴结切除+纵隔淋巴结切除，都是上述理念的有益探索。(超)扩大根治术被迅速推广，但随后的观察表明疗效并未提高。试图通过扩大切除范围将局部蔓延的癌灶一网打尽的设想未能被证实。1950年Auchinclass提出了保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治I式，Party提出切除胸小肌，保留胸大肌的乳腺癌改良根治Ⅱ式。国际协作的多中心、前瞻性随机试验比较了乳腺癌根治术与改良根治术，经随访10～15年其生存率无统计学差异，但形体效果，上肢功能占有优势。因此，改良根治术开始盛行。随着生物学、免疫学研究的深入，Fisher提出：乳腺癌是全身性疾病，区域淋巴结虽然具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞的有效屏障，血流转移更具临床意义。这为缩小手术范围提供理论依据。加上20世纪70年代后一些大规模临床前瞻性随机对比试验(RCT)结果的影响，乳腺癌的术式从根治术逐渐趋向保留乳腺和软组织的术式。意大利米兰国立癌症研究NSABPB06EORTC10801比较保留乳腺+放疗与改良根治术的结果，公布1995年EBCTC保留乳腺+放疗与改良根治术结果的Meta分析：10年死亡率均为22.9%，10年局部复发率为5.9%和6.2%，这为保乳提供循证例证。100多年来乳腺癌外科治疗发生了巨大变革，从19世纪末的Halsted根治、20世纪50年代的扩大根治、60年代的改良根治，发展到80年代以来的保留乳房阶段[3]。在美国1984年Halsted术占乳腺癌手术的48%，1985年为1.9%，1990年为0.4%。这是循证医学在外科实践中的典型例证[4]。

保乳手术是乳腺癌外科治疗的重大变革 手术范围经历了由小到大、再由大到小的演变过程。正是这一过程反映了乳腺癌外科治疗理念的变化。使外科治疗模式从“可以耐受的最大治疗”转变到“最小有效治疗”的轨道上。由于人们对乳腺癌术后生存质量要求的提高和抗癌新药的出现，认识乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，其治疗效果取决于远处微小转移灶的控制程度，而非局部处理范围的大小，故手术范围的大小不是预后的决定性因素[5]。临床实践发现，乳腺癌根治手术最终治疗失败的原因是远处转移而不是局部复发。在提高患者生存率的前提下，最大限度地保留乳房外观和良好心理状态，术后并发症少，手术创伤轻，乳房形态满意，近20年来经过国内外大规模循证医学论证使得保乳手术开始盛行，特别在欧美各国，已作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌首选术式。目前国际上已基本摒弃了经典乳癌根治术和扩大根治手术。保乳手术与改良根治手术已成为主流术式。Fisher等[6]分析NSABP B6的20年随访结果发现， 保乳术和根治术两者的无病生存率、远处转移率和总生存率均无显著性差异。Veronsi等[7]分析意大利米兰的实验发现，保乳术和根治术两组患者的局部复发累计发生率分别为8.8%和2.3%(P<0.001)，各种原因死亡率分别为41.7%和41.2%(P=1.0)，乳腺癌所致死亡率分别为26.1%和24.3%(P=0.8)。认为对早期乳腺癌行保乳治疗是切实可行的。在美、欧、日等根治手术仅用于III期或炎性乳癌，实际上已失去“根治”意义，仅作为综合疗法中的减瘤手术而已。相对根治术而言，保乳手术是乳腺癌术式的重大变革。保乳术得以广泛开展的另一主要原因是早期乳腺癌诊断率提高。这归功于人们就诊意识的增强以及彩色B超、钼钯X线摄片、全数字化乳腺X线摄影机及干板照相、乳腺导管镜、乳腺CT扫描及MRI检查、穿刺活检及麦默通微创旋切活检在乳腺癌诊断中的应用。在美国Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌已占75%，普查发现者中比例更高达85%，导管原位癌检出率亦从原来的5%提高到现在的20%[8]，我国大多数报道中Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌所占比例不到30%[9]。

保乳指征及其掌握的基本原则 乳腺癌的局部治疗和控制对病人的预后并不十分重要，重要的是保留乳房术的安全性。选择合适病例是保乳术成功的关键，保乳指征目前尚无明确统一标准，通常认为应掌握以下几项基本原则：①患者有保留乳房的美学要求，对局部复发及长期生存率，心理状况的调节和美观效果的期望有充分理解认可。②钼靶片示单一癌灶，临床无局部进展表现，癌旁无广泛导管内癌分布[8]。③瘤体越小越适宜本术式。瘤体过大术后乳房易变形影响美容效果，且难以保证切除彻底性。瘤体大小与乳房的比例不应超过1/6[10]，西方国家妇女乳房偏大，且对保乳要求迫切，故对直径5 cm的肿瘤，也多行保乳术，甚至对体积更大的肿瘤也不乏经放化疗降期后再行该术者[10]。我国妇女乳房中等大小居多，故应以瘤体≤3 cm，瘤体与乳头距离≥3 cm更为适宜[8]。④选择腋淋巴结阴性病例可减少术后腋窝复发的危险[11]。⑤选择0期、Ⅰ期和部分Ⅱ期乳腺癌(包括T1～2N0M0期浸润性乳腺癌)，癌灶内无淋巴管癌栓，且切缘阴性者。⑥术后能实施根治性放疗的30～60岁非妊娠期、无胶原血管病的妇女，能接受终生随访[12]。⑦瘤体位于乳腺周边者较适合。对多中心乳癌、炎性乳腺癌、乳腺摄片弥漫性砂粒状钙化、患侧乳房曾接受放疗、妊娠或哺乳期间及手术切缘无法达到阴性、已侵犯皮肤及胸肌者等禁忌保乳。对Ⅱb期以上(肿瘤>3 cm)、癌瘤位于乳房中央、有胶原血管病不能耐受放疗、乳房过大、过小、严重垂乳，预计对美容效果产生较大影响者慎重保乳。国内与欧美国家的学者对保乳手术争议较大，美国和西欧的乳腺癌保乳率为50%左右;在亚洲，新加坡为60%左右，日本为40%左右。而我国多中心前瞻性研究结果表明，保乳治疗乳腺癌只占到符合保乳手术患者的19.5%，占全部手术治疗乳腺癌患者的9.0%[13]。保乳术在我国已取得初步经验和较好效果。目前国内尚未广泛开展，受多方面因素制约，如早期病例少，放疗、化疗、内分泌治疗等综合性治疗措施有限，经费不足，医疗技术要求较高，医疗设备短缺， 相对略高的局部复发，患者及医生受传统观念影响等。但近年来，对乳腺癌治疗的总趋势是限制性手术已成为共识。本院从2001年以来，由于受放疗条件限制，只有54例施行保乳。但也说明基层医院对乳腺癌治疗观念也正在发生转变与更新。前哨淋巴结活检能有的放矢行腋淋巴结清扫 腋淋巴结转移情况是确定分期、评估预后的关键指标，是制定综合治疗方案的主要依据。自Halsted术式以来对其清扫一直是乳腺癌外科治疗的金标准。近来发现早期乳腺癌较少发生腋淋巴结转移。Fendas报告24740例乳腺癌患者腋淋巴结的总转移率不足50%，小于1 cm的浸润性乳癌，淋巴结转移率仅为3%～7%，原位导管癌淋巴结转移率仅为0%～1%。因此，传统乳腺癌常规腋淋巴结清扫受到质疑。为减少不必要的手术创伤，根据前哨淋巴结活检结果来作为腋窝淋巴结清扫的证据，可减少手术的盲目性，使手术更趋合理和个体化，大大提高患者生活质量，是乳腺外科领域的重大突破。作为有序转移的第一个淋巴结，如无转移，理论上其他非前哨淋巴结亦很少转移，无须清扫。Fisher认为腋淋巴结清扫并不能提高腋淋巴结阴性乳腺癌患者的生存率。清扫是对腋淋巴结受累者而言，目的是清除有转移的淋巴结， 同时达到局部控制、提供预后信息及正确分期，以决定术后辅助治疗。况且腋淋巴结清扫本身并无任何治疗作用，还会使部分患者出现患侧上肢水肿、关节运动障碍、前臂内侧麻木、疼痛等并发症。自1993年Krag等首次报道前哨淋巴结检测以来，前哨淋巴结活检技术应运而生。目前，前哨淋巴结活检的成功率和准确性均可达95%以上[14～16]。前哨淋巴结活检技术的应用与完善，使乳腺癌手术的切除范围与创伤降低到最小程度，减少手术并发症，是乳腺癌手术的又一次变革。前哨淋巴结定位主要技术有增强CT、MRI，SPECT，γ计数器。其中γ计数器可以准确定量扫描热点，因此对很小的病灶也可以进行活检[17]。但前哨淋巴结活检仅适用于T1～2单发肿瘤和临床腋淋巴结阴性的患者，有资料[18]显示，T1期肿瘤的前哨淋巴结活检准确性为100%。而出现假阴性者几乎都是T3期肿瘤的患者[19]。原位癌、妊娠哺乳期、示踪剂过敏以及术前乳腺、腋窝曾有手术、放疗史和新辅助治疗者均不宜行前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检是乳腺外科领域在20世纪90年代的一个里程碑式的进展。一些著名肿瘤研究中心已开始将该技术应用于临床，对前哨淋巴结阴性患者不再清扫腋窝。从而降低手术并发症的发生率，改善患者的生活质量。但这项技术对设备和人员的要求较高，许多基层医院目前尚无法开展，但需树立这方面的理念。微创化治疗与乳房再造是乳腺癌外科治疗的趋势 随着乳腺癌的治疗从唯手术论向综合治疗观念的转变，以及人们对美的不断追求和向往，针对乳房疾病进行治疗的同时，更加注意到形体美和心理需求，乳腺癌的手术方式逐渐趋向微创化。各种创伤更小、美容效果更好的微创技术的完善和发展，使乳腺癌的治疗有更多的选择，更加个体化和人性化。乳腔镜腋窝淋巴结清扫术[20]就是一种完全不同于传统腋窝淋巴结清扫的方法，经腋窝戳小孔，通过器械完成操作，切口小隐蔽，瘢痕不明显，美容效果好。但还缺乏远期疗效观察。目前，改良根治术和保乳手术具有很多优势，但临床上并非所有患者都适合此术式。需要根据具体情况和人们思想观念不同制定个性化的治疗方案。而改良根治术+乳房再造满足了不适合保留乳房或不愿保留乳房组织又有美学要求患者的意愿。乳房再造有Ⅰ期再造和Ⅱ期再造;有自体组织再造，假体扩张器置入再造以及自体组织联合假体再造三大类。Ⅰ期再造比Ⅱ期再造术后效果、患者心理、住院时间以及所需费用等方面均有其明显优势[21]。在美国接受即时乳房再造患者比例达到80%以上。具有皮瓣成活率高，外形满意，手术相对安全可靠等优点。为既追求肿瘤根治又要求保留乳房外形的患者提供了新选择。本院实施改良根治加背阔肌肌皮瓣转移Ⅰ期乳房再造43例，均获良好疗效和完美的乳房外形。

总之，对乳腺癌治疗注重以手术治疗为主辅助以放疗、化疗、内分泌治疗、基因治疗和免疫辅助等综合治疗;选择既不“治疗过度”又不“治疗不足”的手术方式。使乳腺癌的治疗更能体现多学科参与，局部治疗与全身治疗的统一，生存时间与生存质量的统一，根治与功能兼顾。相信随着人们不断深入研究，新的靶点和靶向治疗被发现， 使有不同转归趋向的乳腺癌治疗越来越趋向微创化、个体化。