小儿股骨头坏死手术疗效浅析

【摘要】 对收治的小儿股骨头坏死按Catterall 分类为Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根据其自愿采用不同治疗方法：其中10例采用手术治疗，而另10 例采用保守治疗。保守治疗组采用保守治疗包括卧床牵引、外展内旋支架固定;手术治疗组采用滑膜切除、股骨头钻孔减压、Chiari截骨，采用10项20分法对病人进行疗效跟踪评价。手术治疗组优良率明显高于保守治疗组，为50%，较明显地改善了患儿的症状，缩短病程，但整体效果仍不尽人意。所以小儿股骨头无菌性坏死关键仍然是早期诊断，早期治疗。

【关键词】 儿童股骨头坏死; 手术治疗

小儿股骨头无菌性坏死发病高峰为3 岁～10 岁，4岁～8 岁更多见， 男女儿童发病为4∶1， 多为单发。现代医学对其病因的研究尚未明了，可能与损伤或股骨头骨骺先天性缺陷有关。目前主要治疗方法是手术和保守治疗，其治疗目的均是促进骨修复、缩短病程、减少髋内翻等并发症。对于这两种治疗方法的效果目前存在一些争议。有人建议不要采用复杂而创伤大的手术疗法为好，最好采用卧床休息、下肢牵引、使用矫形支具、石膏固定等保守治疗[1];而有些专家则主张手术，特别是对中晚期患儿[2]。为评价手术治疗的实际效果，我们按Catterall 分类为Ⅲ期、Ⅳ期的20例患者根据其自愿采用不同治疗方法：其中10例采用手术治疗，而另10 例采用保守治疗，对病人进行疗效跟踪评价，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例中， 男15例， 女5例， 男女之比为3∶1。年龄5～ 10岁， 平均7.5 岁。均为单髋受累。Catterall 分类: Ⅲ期16髋， Ⅳ期4髋。

1.2 病例分组

根据患者志愿分为2组，保守治疗组10例，手术治疗组10例。两组患者的年龄、性别、病期、病情等均具有可比性。

1.3 治疗方法

保守治疗组: 采用保守治疗包括卧床牵引、外展内旋支架固定，扶拐行走限制负重。手术治疗组:采用滑膜切除、股骨头钻孔减压、Chiari截骨。

1.4 疗效评定

对全部病例随访1～4年(平均2.5年)。疗效评价标准采用10项20分法[3]：

① 临床症状：疼痛消失，步态正常2分;疼痛减轻，步态改善，走长路仍有轻微酸痛1分;疼痛无减轻，步态无改善0分。

② 髋关节活动：活动正常2分;活动改善但仍有轻微受限(外展，内旋受限小于20°)1分，活动无改善0分。

③ 患肢短缩：无短缩2分;短缩小于1厘米1分;短缩大于1厘米0分。

④ 头骺高度：完全恢复或基本恢复2分;明显增高但仍低于健侧3～4mm1分;无增加甚降低者0分。

⑤ 头骺形状：用Mose法2mm分度同心圆圈有机玻璃板测定，股骨头骺边缘与Mose氏圆圈一致或不超过一个圆圈者2分;介于2～3个圆圈之间或与术前比较骨骺形状改善不大者1分;超过3个圆圈或与术前比较头骺形状无改善甚至变差者0分。

⑥ 头骺覆盖率：按Green法测定EL值，即从髋臼外缘向下做垂直线，将股骨近端骺板分为内外两部分，其外侧部分/ 骺板宽度×100即为EL值。小于10%者2分;在10%～20%者1分;大于20%者0分。

⑦ Shenton线：指股骨头颈内缘和闭孔上缘形成的一条连续弧线。正常2分;连续较差，高度相距<5mm者1分;连续破坏，高度相距>5mm者0分。

⑧ 关节转子间距(ATD)值：指从股骨头上方关节面到股骨大转子之间的距离。增大5mm以上或与健侧比较，相差<5mm者2分;增大2～4mm或与健侧比较，相差在5～10mm者1分;无变化或与健侧比较，相差>10mm者0分。

⑨ 头颈指数(HNI)：从股骨颈中央由转子间嵴至股骨头的距离/股骨颈横径×100 计算。增加20以上或与健侧比较，相差<10者2分;增加10～20或与健侧比较，相差11～20者1分;无增加或与健侧比较，相差>20者0分。

⑩ 股骨头骺密度：骨小梁结构恢复正常2分，密度改善、囊性变和节裂程度与范围减小者1分，无变化或加重者0 分。

每项得分和大于等于18者为优，15～17者为良，12～14为可，小于12者为差。

1.5 统计学处理

采用t检验和秩和检验。

2 结果

各组每项平均得分见表1，各组评定结果见表2。表1 小儿股骨头坏死手术治疗疗效评价分值表2 小儿股骨头坏死手术疗效评定结果注：与保守治疗组相比，* P<0.05。

3 讨论

小儿股骨头坏死最早由Legg (美国，1910 年)、Calve (法国1910 年) 和Perthes (德国1910 年) 三位学者描述，故称为legg calveperthes 综合征， 简称perthes 病， 本病后期股骨头形成扁平状，也称扁平髋、巨髋症。其病因复杂，目前尚无明确针对病因进行治疗的手段。但其发病机理多与股骨头血液供应差有关。3～ 9 岁的儿童， 圆韧带动脉尚未参与供应股骨头血循环， 而来自干骺端的血循环又被骺板阻挡而供应很少， 只有外骺动脉是唯一的供应者。该动脉自旋股内侧动脉发出后， 经过后侧转子窝关节囊， 再转向外侧头与颈的交接处进入。该处的关节囊特别厚， 间隙又特别窄， 因而该处的血管极易受压而栓塞。该动脉一旦栓塞， 则导致股骨头骨骺的缺血性坏死。

目前的国际上对此疾病的治疗都从以下三方面设计: 第一， 免负重下保持髋关节正常活动， 防止塌陷;第二， 增加包容， 防止继发畸形;第三， 增加血运，缩短病程， 促进骨再生。

在这一理论的支持下目前主要有保守治疗及手术治疗两大途径。保守治疗中外展支具是较受推崇的方法，可使患儿下肢固定在外展和轻度内旋位。 其优点是：增加股骨头的包容，有利于在治疗的过程中塑形，也有利于减轻股骨头的骨内压促进血循环。但是一般佩戴治疗的疗程较长，一般需要约需12 个月～ 16 个月[4] ，患儿和家属有时厌烦和难以配合，且对小儿股骨头坏死病程的缩短作用并不明显，仅适用于Catterall 分类法Ⅰ级、Ⅱ级的患者。

从本研究中看出：手术组中患儿治疗效果明显优于保守组。通过手术治疗： ①避免股骨头的机械压力，保持股骨头外形， 增加髋臼对股骨头的包容， 使股骨头能深置髋臼内， 以利股骨头的生物塑形，改善股骨头的营养，保持髋关节的正常活动范围，防止髋关节脱位的发生。并且Chiari截骨能使髋关节中心内移减小了重力力臂， 于单足步态时可大大降低股骨头处的应力， 从生物力学角度考虑更有优势[5]。②切除滑膜，使髋关节周围血供重新建立，以改善或恢复股骨头的血循环。③股骨头钻孔能降低股骨头内压力， 为股骨头内血液循环重新建立创造了条件，并能减轻关节内疼痛，避免或减轻后期骨关节病的发生。④避免长期卧床，通过关节的活动使股骨头能从关节液中获得更多营养。 总之本法是一种综合疗法通过滑膜部分切除、股骨头钻孔减压及Chiari截骨能使股骨头在良好的包容下重新生长出新的骨小梁，使股骨头得到最大限度的修复，减少畸形的发生。

从本次统计结果看出手术治疗组优良率明显高于保守治疗组，为50%，较明显地改善了患儿的症状，缩短病程，但整体效果仍不尽人意。所以小儿股骨头无菌性坏死关键仍然是早期诊断，早期治疗[6]。