小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用

【摘要】 目的 评价小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞在小儿上肢手术中的应用价值。方法 采用氯胺酮静脉复合麻醉实施小儿上肢手术18例，小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞实施小儿上肢手术14例，并记录两组术中用药及术后苏醒时间。结果 氯胺酮静脉复合麻醉手术中脉博血氧饱和度（SPO2）低，分泌物增加，术后苏醒延迟。小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞术中SPO2平稳，分泌物少，术后苏醒早。结论 小儿上肢手术选用小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞，可减少术中用药，使患儿及时苏醒，降低围术期的危险性。

【关键词】 氯胺酮/治疗应用； 臂丛； 神经传导阻滞； 麻醉； 儿童

应用小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞对小儿上肢手术实施麻醉，观察术中血氧饱和度（SPO2）、气道分泌物、术后苏醒时间，并与以往氯胺酮静脉复合麻醉做比较，以对比其临床效应。

1 资料与方法

1.1 临床资料 200103～200706本院对32例手术时间>60 min的小儿上肢手术实施麻醉，麻醉分级标准ASAⅠ级或Ⅱ级。其中男15例，女17例；年龄（10±4）岁；体质量（30±12）kg；手术种类：肱骨髁上骨折15例，肱骨外髁颈骨折7例，陈旧性骨折环枢关节半脱位环状韧带重建术3例，并指畸形矫形2例，小儿指神经吻合2例，尺桡骨双骨折3例。

1.2 麻醉方法 术前30 min肌注苯巴比妥钠（广东邦民制药厂有限公司，批准文号H44021888）2 mg/kg，阿托品（天津药业集团新郑股份有限公司，批准文号H41021257）0.01 mg/kg。入室后常规监测无创血压、心电图、SPO2。面罩吸氧1～2 L/min。静脉输注乳酸林格氏液，输液速度为6～8 mL/(kg·h)。氯胺酮静脉复合麻醉组18例，入室肌注氯胺酮（福建古田药业有限公司，批准文号H35020148）4～6 mg/kg，去枕仰卧，手术开始每隔20 min静滴氯胺酮1～2 mg/kg，患儿麻醉浅时（如出现体动或心率明显加快）可追加芬太尼2～4 μg/kg。小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞组14例，肌注氯胺酮4～6 mg/kg，去枕仰卧，桡侧及肱骨手术肌间沟径路，尺侧手术腋路臂丛神经阻滞，局麻药用量利多卡因（山东华鲁制药有限公司，批准文号H37022147）3 mg/kg，加布比卡因（上海朝晖药业有限公司，批准文号H2005644）1 mg/kg，加注射用水（3±2）mL或0.2%～0.3%罗哌卡因（广东顺峰药业有限公司，批准文号H20050325）0.5 mL/kg。术中患儿麻醉减浅(有体动时)可静滴氯胺酮1～2 mg/kg。两组患者性别、年龄、体质量及手术时间差异均无统计学意义。

1.3 观察指标 观察手术中SPO2的变化，记录术中氯胺酮及芬太尼追加次数和术后苏醒时间。

1.4 统计学分析 计量数据以±s表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

氯胺酮静脉复合麻醉组与小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞组相比，氯胺酮静脉复合麻醉组氯胺酮用量明显著高于小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞组（P<0.01），氯胺酮静脉复合麻醉组苏醒时间长于小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞组（P<0.01），氯胺酮静脉复合麻醉组镇痛药用量明显高于小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞组（P<0.01）。见表1。表1 两组麻醉效果比较

3 讨论

在小儿上肢手术麻醉中，应用氯胺酮静脉复合麻醉，由于手术时间长，氯胺酮及镇痛药用量增加，术后苏醒延迟，患儿送回病房后不能及时苏醒。在基层医院，病房管理往往滞后，这无形中增加了潜在的危险性。在基层因麻醉抑制死亡的病例并不少见。

小儿围术期常有恐惧、焦虑，解释谈话一般不起作用，即使父母在场常常亦无济无事，故不得不采用全麻［1］。若单纯全身麻醉，氯胺酮用量较大，存在呼吸抑制作用的顾虑，不利于术中呼吸管理和术后尽快苏醒［2］，而应用小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞，不仅可减少术中用药，使患儿及时苏醒，还可提供可靠的术后镇痛，减少阿片类药用量及其不良反应［3］。所有成人用的局麻药均可用于小儿，但根据患儿的年龄、体质量选择正确的局麻药物和剂量至关重要，本院目前常规采用利多卡因、布比卡因、罗哌卡因。本文仅对比了小剂量氯胺酮联合臂丛神经阻滞麻醉在小儿上肢手术中的应用效果。近年来，对小儿外周神经阻滞的临床应用正在不断推广［3］。随着各种神经定位辅助仪器的推广和应用，以及对局麻药药理和毒性的深入研究，小儿外周神经阻滞技术的精确性及安全性将得到明显提高，从而使小剂量氯胺酮联合外周神经阻滞技术在小儿手术中得到普遍应用。

总之，臂丛神经阻滞可明显减少全麻药物的用量，使患儿及时苏醒，还可用于术后镇痛，有临床推广使用的价值，尤其在基层医院。