关于胃癌急性穿孔25例手术治疗体会

【摘要】目的：探讨胃癌急性穿孔的临床特征、诊断治疗的体会。 方法：对25例胃癌急性穿孔的诊疗和随访资料进行回顾性分析和讨论。 结果：单纯穿孔修补、捷径术、姑息性胃大部切除和胃癌根治的生存期分别为7m、13m、17m和＞24m。结论：胃癌急性穿孔存活期的关键在于早期诊断、及时手术和手术方式。

【关键词】胃癌急性穿孔；手术体会

胃癌急性穿孔是胃癌进展到晚期的比较少见的并发症之一，起病急、发展快、病情严重、死亡率高、治疗棘手。

我院自2001年1月～2009年12月间共收治了25例胃癌穿孔患者，占同期胃癌病人的1.2%，现分析报告如下：

1 临床资料

1.1一般资料本组中男16例，女9例，男女比例1.78:1；患病年龄45～72岁，平均61.5岁；从发病到手术的时间为3.5～70小时，平均10.5小时；住院14～26天，平均住院17.5天。

1.2临床表现本组均有突发上腹部剧痛，继而波及全腹部，满腹压痛、反跳痛和肌紧张的表现；穿孔原因：饱腹后8例，外伤性2例，胃肠钡餐后2例，酗酒后3例，无明显诱因10例；术前已经确诊的6例；既往有消化性溃疡病史3例，术前有上腹部不适、食欲减退22例，贫血、消瘦、黑便8例；腹平片提示膈下游离气体14例，左锁骨上淋巴结肿大4例；合并有高血压、冠心病、肺气肿、糖尿病等慢性疾病7例。

1.3手术资料全组均行手术治疗，术中发现穿孔部位均在癌灶中央，合并幽门部梗阻4例；癌灶位于胃小弯13例，胃窦部8例，胃大弯3例，胃底近贲门部1例；均为溃疡型浸润型癌，直径3～6cm，穿孔直径0.5～2cm；发现腹腔内广泛转移2例，肝转移2例，横结肠转移3例，胰腺转移1例，腹水癌细胞检查阳性11例；手术方式：单纯穿孔修补术5例，穿孔修补+捷径术4例，姑息性胃大部切除术11例，胃癌根治术4例，胃造口术1例（穿孔修补术中有3例施行二期根治术）。

1.4病理结果本组术后病理报告结果为：低分化腺癌9例，中分化腺癌6例，高分化腺癌3例，未分化腺癌4例，粘液性腺癌3例。

2结果

全组25例有24例获得随访6～36个月。单纯穿孔修补术5例中有4例死亡，其中1例术后30小时死于中毒性休克，1例二期根治术于16个月死亡，平均生存期为7个月；穿孔修补+捷径术4例中有3例死亡，其中1例术后第5天死于MOSF，2例二期根治术中有1例于22个月死亡，平均生存期为13个月；姑息性胃大部切除术11例中失访1例，死亡7例，平均生存期为17个月；胃癌根治术4例中2例于第21和30个月死亡，其余2例健在。 3讨论［1］

2.1疾病特点胃癌急性穿孔是胃癌发展到相对晚期的结果，是进展期胃癌的严重并发症之一，曾有文献报道约占同期胃癌的1%［1］；发病机制可能是由于胃癌细胞中多种蛋白酶及癌毒素作用，使胃壁的蛋白质及细胞被破坏，取而代之的癌组织比较脆弱造成胃壁稳固结构被严重损害，当出现胃内压增高或坚硬的内容物损伤病灶时可引起局部破溃。因其发病急、变化快、穿孔直径大、病理恶性程度高，临床诊治较棘手。

3.2早期确诊胃癌穿孔的症状与消化性溃疡穿孔相似，均表现为急性弥漫性腹膜炎，鉴别很困难，本组术前只有6例确诊。应从以下方面提高警惕：①年龄大于45岁的男性；②既往有消化性溃疡病史或症状，近期疼痛性质和规律改变的，体重减轻和黑便者；③近期出现不明原因食欲减退、上腹隐痛、消瘦、黑便或上腹部包块；④左锁骨上窝触及无痛性、质硬的淋巴结肿大；⑤术前B超或CT发现上腹部包块和腹腔转移病灶；⑥腹腔穿刺液呈血性或咖啡样。术中发现溃疡直径较大、质硬、边缘不整，周围侵润粘连时应作快速病理活检。

3.3手术探讨胃癌急性穿孔的治疗原则是急诊手术治疗，术中根据患者的体质和耐受力、腹腔污染状况、溃疡穿孔的性质综合决定手术方式。从本组资料来看，验证了姑息性手术明显短于根治术［2］，故我们认为：①对患者耐受力较好、穿孔发生时间较短（＜8h）、腹腔污染不严重者，应尽量行一期胃癌根治术；②对局部病灶等综合情况不符合根治条件的，应积极行姑息性胃大部切除术；③对患者一般情况较差、腹腔污染较重、病灶状况不理想者应以抢救生命为首要考虑，行穿孔修补术，尽量加行胃肠吻合、胃造瘘等捷径术；术后经综合处理，待患者一般情况改善后，积极施行二期根治术；并辅以化疗和支持治疗。近期出现不明原因食欲减退、上腹隐痛、消瘦、黑便或上腹部包块；④无论何种手术方式，应注意腹腔低渗灌洗，减少随胃内容物穿孔至腹腔的肿瘤细胞种植的机率，增加根治术后的存活期。

我们认为，对于胃癌急性穿孔病人，要掌握其疾病特点、综合分析、及早确诊、早期手术，尽量施行胃癌根治术；术后加强抗感染、营养支持、适当化疗，是提高患者生活质量和延长存活期的关键。

［1］陈道达.胃癌急性穿孔的治疗［J］.临床外科杂志，2005，13(8)：471～472.

［2］孙可望，等. 胃癌急性穿孔的治疗［J］.中华急诊医学杂志，2004，13(7)：479～480.