探析哈萨克族闭角型青光眼手术后浅前房的治疗

【关键词】 青光眼;哈萨克族;浅前房;治疗 青光眼手术后浅前房是青光眼手术常见并发症，其发生率高，部分病例处理难度大[1~4]，我院位于哈萨克族聚居区，哈萨克族青光眼手术后浅前房有其特殊性，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2004年3月—2006年8月我科收治哈萨克族青光眼71例72眼，其中急性闭角型68例68眼，慢性闭角型3例4眼。高眼压用脱水剂和缩瞳剂治疗后眼压持续不降急诊手术者13例13眼;眼压控制稳定在30 mmHg(1 mmH=0.133 kPa)以下手术者58例59眼。所有病例都常规完成发病眼青光眼小梁切除及虹膜根部切除术;而眼压持续不降者在术中完成巩膜瓣之后在颞上或鼻上位角膜缘内1 mm 做一1.5 mm 隧道穿刺放出房水以迅速降低眼压，减少手术中并发症。手术后2~4 d 25例26眼出现浅前房。按Spaeth分类法计Ⅰ度浅前房16例17眼;Ⅱ度浅前房8例8眼，(其中3例瞳孔不能用扩瞳剂扩大，或扩大后很快又恢复原状，B超检查确诊为脉络膜脱离)，1例1眼Ⅲ度浅前房，角膜与晶体相贴，无滤过泡，眼压47 mmHg，用扩瞳剂及脱水降压药皆无效，诊断为恶性青光眼。手术后浅前房占全部手术(眼)36.1%(26/72)。 1.2 处理方法 (1)全身病处理:3例慢性支气管炎喘咳者应用抗感染、祛痰剂和支气管扩张剂;2例长期便秘者给予润肠通便药及灌肠治疗。(2)局部处理及药物治疗:①对于滤大，滤过过畅者，双眼加压包扎，给手术眼加两层纱布，于纱布之间垫一小棉团压于滤过泡区包扎，以减少其外引流;并在包扎前手术眼结膜下注射庆大霉素2万单位，地塞米松3mg，阿托品0.3 mg，1次/d。②呋塞米40 mg，50%葡萄糖40 ml 静脉推注，1次/d，连用3 d，无效后改用其他方法。③手术干预:确诊脉络膜脱离者3例做脉络膜放液术，并于前房注入粘弹剂恢复前房。1例1眼前房持续消失，眼压高，诊断为恶性青光眼，于手术后第4天应用睫状体平部玻璃体抽吸联合晶体摘除后囊撕开前房成形术。 2 结果 (1)应用全身药3例咳喘病例症状减轻;大便秘结者经灌肠后症状缓解。(2)非手术治疗者，结膜下注射联合双眼加压包扎4 d 前房恢复者19眼;5 d 恢复者5眼，7 d 恢复者1眼;其中5例经注射呋塞米40 mg，高渗糖40 ml 3次治疗无效，后仍用加压包扎治愈。(3)确诊脉络膜脱离3例做脉络膜放液前房成形术，1次治愈2例，经两次治愈1例。(4)恶性青光眼1例，经用睫状体平部抽吸玻璃体及晶体摘出并后囊撕除前房成形术后眼压控制。出院时检查眼压全部恢复正常，视力提高18眼，与手术前无变化2眼，下降1~2排6眼。恶性青光眼病例手术后3个月复查术眼眼压正常，视神经萎缩改变，残留视力0.3，视野管状。余无其他并发症发生。 3 讨论 哈萨克族青光眼手术后浅前房发生率36.1%，与有关文献报道的24%相比发生率较高[4]。分析其原因为(1)患者入院后高眼压不能用药控制，为保护视力，我们采用急诊手术治疗(13例，占全部病例18%;13例中有8例手术后出现不同程度浅前房);急诊手术中由于结膜巩膜皆充血，切开前房后眼压下降迅速，眼内色素膜应激反应，手术后眼内反应较大，如前房渗出、出血等，使浅前房发生率高;(2)饮食习惯因素:哈萨克族患者习惯奶茶、干馕泡食，咀嚼肌运动量大可能为前房变浅的另一因素;另外，患者不习惯静卧，常手术后第1天即外出活动;亦可能是致浅前房发生的另一原因。且多数哈萨克患者年龄在45岁以上，由于长期野外游牧生活，潮湿、严寒等恶劣气候影响，多患有关节炎、风湿等关节疾患，不能静卧休息也增加了浅前房的发生率。(3)患者对青光眼的发病认识不足，不像白内障等眼病致视力下降而影响正常生活;而青光眼发病突然，被错误地认为急病治疗容易，不被重视而忽视医生规劝安静休息。 浅前房的处理:(1)双眼加压包扎。我们把双眼加压包扎作为首选。加压包扎首先限制了患者活动，病人处于被动的安静状态，只能卧或坐于室内，减少了活动的频率。且加压之后使滤过区压力加大，房水从滤过通道进入结膜下减少，可促进前房恢复。(2)结膜下注射激素、扩瞳剂和消炎剂:我们用阿托品0.3 mg，地塞米松3 mg，庆大霉素2万单位做结膜下注射，使术眼瞳孔扩大，虹膜变厚推向周边，使房水外流减少，促进前房恢复;地塞米松具有良好的减轻组织水肿和抗炎功能，减轻虹膜反应，与加压包扎联合应用效果更好。(3)在结膜下注射加压包扎无效时，加用了全身利尿剂的应用，用呋塞米40 mg，高渗糖40 ml，1次/d 静脉推注;有报告仅用高渗剂推注3次即可使前房迅速恢复，但在过去青光眼浅前房治疗中我们单纯应用3 d 观察其收效甚微，故本组病例治疗中只把利尿脱水用于辅助治疗手段。(4)前房成形术:对本组病例中3例4眼脉络膜脱离患者，在应用以上治疗1周后无效，瞳孔不易扩大，眼压不高，B超检查确诊为脉络膜脱离，我们采用了前房成形术;于睫状体平部切开放液后前房内注入黏弹剂使前房恢复，治疗3例4眼病人，1次治愈2例2眼，1例2眼两次手术治疗皆失败，最后仍用加压包扎1周并全身应用激素后前房逐渐恢复正常(本病例在术中注入黏弹剂后显微镜下见周边虹膜360度环形粘连，用虹膜恢复器进入前房做了房角分离)。有报告手术结束时前房内注入BSS液可减少浅前房的发生率[2]，我们体会到在青光眼高眼压不能控制时急诊手术中完成巩膜瓣后于10点位或2点位角巩缘内1 mm 做一隧道形辅助切口，一是可快速降低眼压，使手术中并发症降低，二是青光眼手术完成后从此切口向前房内注入过滤空气或黏弹剂在前房内保留时间长，更利于前房形成，且更方便安全。另外如前房内注入空气或黏弹剂偏多、或眼压过高也可从此切口放液。