持续高眼压状态下40例青光眼手术分析

【摘要】 目的 探讨在高眼压状态下青光眼手术的安全性、可行性及治疗效果。方法 40 例（41眼）术前眼压控制不佳的青光眼患者在显微镜下施行了小梁切除术，并在术中联合运用了丝裂霉素C（MMC）和可调整缝线，对于其中7例合并晶状体明显混浊的患者联合施行了白内障摘除术。结果 术后视力有不同程度提高25眼，占60.98%；视力不变11眼，占26.83%；视力下降5眼，占12.19%。眼压<2.00kPa 17眼，占41.46%；2.00～2.80kPa 16眼，占39.02%；2.80～3.33kPa 5眼，占12.20%。功能性滤泡占87.80%(36/41)，无严重并发症发生。结论 对部分眼压控制不佳的青光眼患者术中联合运用丝裂霉素C和可调整缝线是一种相对安全、有效的治疗方法。

【关键词】 高眼压；青光眼；小梁切除术；丝裂霉素C

青光眼作为一种临床常见的致盲性疾病，其治疗仍然以眼压控制正常后行滤过性手术为主，在进行青光眼手术治疗前，为减少术中和术后并发症的发生，原则上把青光眼的眼压控制在正常水平才能进行手术。而部分患者因色素膜反应、前房角粘连等原因，眼压不能控制在正常的水平，对这类患者，如果继续使用药物治疗，待眼压得到有效控制后再进行手术治疗，势必会使患者尚存的视功能进一步受到损害，而且期望对这类患者应用药物控制眼压的可能性亦甚小。笔者自2003年1月～2007年12月对持续性高眼压青光眼40例(41眼)进行了手术，术后取得了较为满意的效果，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男14例，女26例，年龄30～74岁，平均50.7岁。其中开角型青光眼9眼，急性闭角型青光眼17眼，慢性闭角型青光眼13眼，继发性青光眼2眼。所有病例都予以常规全身及局部降眼压药物治疗，而眼压仍持续在3.33～9.00kPa之间，平均4.20kPa。持续时间为3～10天。术前视力：无光感3眼，光感7眼，手动7眼，数指11眼，0.01～0.1 10眼，≥0.1 3眼。

1.2 手术方法 术前常规应用镇静剂、止血剂，术前30min静脉滴注20%甘露醇250m1。

1.2.1 复合式小梁切除术 2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合后取2.5ml做球后、球结膜下浸润麻醉，之后作眼球间歇性按摩，行上直肌缝线牵引固定眼球，在上方距角膜缘8～10 mm做以角膜缘为基底的结膜瓣暴露巩膜，做以角膜缘为基底1/2巩膜厚度的巩膜瓣4mm×5mm，巩膜瓣向前剖入透明角膜1mm。结膜瓣、巩膜瓣下使用丝裂霉素(0.2～0.4 mg/ml)棉片敷贴3～5min后，用生理盐水150ml反复冲洗干净。在9点方位透明角膜缘上行前房穿刺缓慢放出房水以降低眼压。在巩膜床中央紧贴巩膜瓣基底切除角膜及角膜缘组织2mm×2.5mm，并做相应宽基底周边虹膜切除，用10-0尼龙线固定缝合巩膜瓣顶角2针和上方中间1针，两侧各缝置可调整缝线1针，术中从前房穿刺口注入平衡盐溶液形成前房并调整缝线的松紧度，使之有一定滤过量的同时保持前房稳定形成。原位缝合筋膜囊和结膜瓣。术毕球结膜下注射庆大霉素2万u和地塞米松2.5mg，单眼包扎。

1.2.2 青光眼白内障联合术组 2%利多卡因加0.75%布比卡因等量混合后取4ml做球后、球结膜下浸润麻醉，之后作眼球间歇性按摩，先做以角膜缘为基底的球结膜瓣及巩膜瓣，按常规行现代囊外摘除术，植入人工晶状体后按常规完成小梁切除术及周边虹膜切除术，巩膜瓣缝合可调节缝线。术毕球结膜下注射庆大霉素2万u和地塞米松2.5 mg，单眼包扎。

1.3 术后处理 术后常规使用糖皮质激素眼药水及抗生素眼药水滴眼抗炎，复方托品卡胺散瞳每日2次。根据术后滤过泡形态功能、术后眼压、前房形成是否稳定，于术后早期(术后第1～14天)在表面麻醉、裂隙灯下分次拆除可调整缝线。如滤过泡扁平，拆线后在滤过泡旁指压按摩眼球，使之形成弥散隆起的功能性滤过泡。

2 结果

2.1 术后前房形成 所有病例均于术后24h内前房形成，术后前期Ⅰ～Ⅱ度浅前房7眼，未出现Ⅲ度浅前房。

2.2 术后眼压 术后2周内拆除可调整缝线，局部眼球按摩后眼压控制在0.93～2.00kPa，追踪观察5～17个月，其中<2.00kPa 17眼，占41.46%；2.00～2.80kPa 16眼，占39.02%；2.80～3.33kPa 5眼，占12.20%。

2.3 术后视力 术后随访视力与手术前相比，有不同程度提高25眼，占60.98%；视力不变11眼，占26.83%；视力下降5眼，占12.19%。

2.4 并发症 术后前房少量出血10眼，经保守治疗均于1周内完全吸收。反应性虹膜睫状体炎15例，局部给予阿托品充分散瞳，地塞米松结膜下注射及非甾体抗炎药物应用，均在1周内得到控制，出现1例低眼压性黄斑病变，经过抗炎治疗，眼压逐渐回升和稳定，黄斑水肿也逐渐消失，未见有脉络膜脱离、脉络膜上腔出血、恶性青光眼等并发症。与同期进行的术前眼压控制正常的101眼青光眼手术相比差异无显著性（P>0.05）。

2.5 滤过泡情况 追踪观察5～17个月，其中功能性滤泡36眼，占87.80%（其中7眼在随访过程中经过眼球按摩和滤过泡针刺分离术等由趋非功能性滤泡转化成功能性滤过泡），非功能性滤泡为5眼，占12.20%。

3 讨论 任何类型的青光眼高眼压时经各种药物治疗不能缓解，持续3天以上者称之为持续性高眼压，也称高眼压状态。高眼压对眼组织的损伤，实质是缺血与再灌注的问题。当眼压升高超过视网膜和筛板的自身调节功能时，即引起视网膜血液循环障碍，导致视网膜、筛板及视神经供血不足［1，2］，同时高眼压持续的时间越长，神经和视功能受到的损伤越严重，当眼压超过5.32kPa时可造成急性前部视神经缺血或视网膜中央动脉萎缩和阻塞。当眼压超过9.31kPa时，数分钟内即可引起视网膜中央动脉阻塞和萎缩［3］，造成永久性失明。因此持续性高眼压状态下青光眼药物不能控制者应争取早日手术，才能挽救视功能。高眼压状态时手术，因为术中眼压骤降，病变坏死的血管被牵拉而破裂出血，以及高眼压状态下，眼球炎症严重，充血明显，毛细血管扩张，在切开前房时眼压骤降，毛细血管破裂而造成眼内出血、暴发性脉络膜出血、前房出血、脉络膜脱离、炎症反应及恶性青光眼等并发症［4～6］。因此，为提高手术安全性及手术成功率，减少并发症的发生需注意以下几点：①术前给予皮质类固醇滴眼液滴眼，尽早停用缩瞳剂，尽量降低眼压，静脉快速滴注20%甘露醇及口服0.5g醋氮酰胺以减轻炎症反应及使眼压初步下降。②球后麻醉后对眼球按摩数分钟，但压力应缓慢增加和撤除，可使眼压进一步下降。③术中在行各术式前行前房穿刺，间歇多次缓慢放出少量房水使眼压呈阶段性下降，这样有利于调节眼压，让眼组织血流重新分布灌注，逐渐适应由高眼压降至低眼压的过程，改善眼组织，尤其是视神经的供血及对眼压的耐受力，从而避免了眼压骤降而引起脉络膜下暴发性出血等并发症，术中维持良好的前房深度，可有效预防脉络膜上腔出血［7］。做小梁切除术之前，再缓慢放一些房水使眼压处于低压状态，可避免晶体虹膜隔的前移，防止恶性青光眼的发生。罗涣涣［8］提出对眼压不能降至正常水平者，可在切开前房前通过睫状体扁平部穿刺吸出玻璃体内积液来降低眼压。但此增加了眼球的创伤，并发症较多，需谨慎选择。④术中从穿刺口注入平衡盐溶液形成前房并调节缝线的松紧度，使之有一定的滤过量的同时保持前房稳定形成，减少了低眼压、浅前房导致的一系列并发症，同时能发现结膜创口是否渗漏及滤过情况。⑤术中运用丝裂霉素C及可调缝线缝合。为了预防并发症，需严格选择丝裂霉素C适应证，并且控制药物的浓度和作用时间，而且应用平衡盐溶液充分冲洗术眼［9］。⑥术后根据眼压情况给以眼球按摩，高眼压状态下，虹膜血管透性增加，炎性渗出增多，加上手术刺激，术后纤维膜发生率增高，滤过口易阻塞，故宜及时局部按摩，通畅滤过道，防止阻塞。⑦由于高眼压状态下眼部的炎症较严重，睫状环水肿以及术后眼前段结构的改变，手术后容易发生恶性青光眼。因此，手术前后应使用强效的抗炎药物，术后应用托品酰胺散瞳可以促进前房形成、稳定，同时可以麻痹睫状肌减轻炎症，减轻睫状环水肿，避免恶性青光眼的发生。