巩膜瓣可拆除缝合技术在闭角型青光眼手术中应用的临床研究

作者：周丽 李爱玲 ，李中华 张瑞霞 丁蔚 徐涛 邢伟 王淑英 丁磊

【摘要】 目的 评价闭角型青光眼小梁切除术中应用巩膜瓣可拆除缝合技术的临床疗效。方法 采用临床随机对照试验研究方法，将50例(72眼)拟行小梁切除术的闭角型青光眼患者随机分为两组，常规手术组28例(40眼)，方法是常规小梁切除术术中应用丝裂霉素;巩膜瓣可拆除缝合技术组22例(32眼)，方法是在上述常规手术的基础上增加巩膜瓣可拆除缝线。结果 采用巩膜瓣可拆除缝线组术后1周浅前房发生率(21.85%)比常规手术组(37.5%)降低;可拆除缝线组术后视力不变或增进(90.6%)优于常规手术组(72.5%);术后两周眼压无明显差异，1周拆线后可拆除缝线组眼压下降明显。功能性滤过泡可拆除缝线组为93.8%，常规组为82.5%，两组相比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 小梁切除术中应用可拆除缝合技术能有效预防浅前房的发生，眼压控制良好，术后视功能提高。

【关键词】 闭角型青光眼;小梁切除术;可拆除缝合技术

[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of the scleral flap removable suture in angle-closure glaucoma.Methods A randomized controlled trial was done， the 50 patients (72eyes) with trabeculectomy to be a closed-angle glaucoma patients were randomly pided into two groups， conventional operation group， 28 cases (40eyes)， is normal trabecular resection plus intraoperative application of mitomycin C; scleral flap removable suture technique group，22 patients (32 eyes)， is based on the above-mentioned conventional surgery plus the scleral flap suture.Results Using scleral suture group at 1 week the incidence of shallow anterior chamber (21.85%) than conventional surgery group (37.5%) reduced; suture group at the same or improve visual acuity (90.6%) is superior to conventional surgery group (72.5%); no significant difference was in intraocular pressure after two weeks， after stitches in one week suture group significantly decreased intraocular pressure. Functional filtering bleb was 93.8% in suture group，and 82.5% in conventional group， differences between the two groups was statistically significant(P<0.05).Conclusion Application of trabeculectomy with removable suture technique can effectively prevent the occurrence of shallow anterior chamber， intraocular pressure under good control and improve the postoperative visual function.

[Key words] angle-closure glaucoma; trabeculectomy; scleral flap removable suture techniques

1989年胡铮等在北京顺义县的调查结果显示我国40岁以上人群中原发性闭角型青光眼患病率为1.37%，高于白种人14倍。原发性闭角型青光眼占青光眼病例的79%，居各类青光眼首位。这些患者如果行小梁切除术，术中很难掌握巩膜瓣缝合的松紧程度。缝合太松，术后极易出现浅前房，引发一系列严重的并发症，对视功能造成严重的不良影响。但如果缝合过紧，虽避免了术后浅前房，但因无适当的房水外流，术后巩膜瓣周围极易纤维化，阻塞滤过道而致手术失败。激光断线虽可解决部分问题，但由于需要昂贵的激光设备，而且部分患者术后结膜水肿、出血难以观察到其下的缝线，其应用受到了限制[1]。我们于2005年2月—2009年3月在闭角型青光眼小梁切除术中，引入了可拆除巩膜瓣缝合技术，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组闭角型青光眼50例(72眼)，男18例(27眼)，女32例(45眼)，年龄32～71岁，平均55.3岁。 随机分成两组：(1)常规组28例(40眼)，男10例(15眼)，女18例(25眼); (2)可拆除缝线组22例(32眼)，男8例(12眼)，女14例(20眼)。

1.2 方法

1.2.1 常规手术组 球周麻醉，做以穹隆部为基底的结膜瓣，以角膜缘为基底的巩膜瓣4mm×5mm，厚1/2层巩膜厚度。在巩膜瓣下放置0.33mg/ml的丝裂霉素棉片3min，生理盐水充分冲洗后，在内侧角膜缘做前房穿刺，切除1mm×3mm小梁组织及虹膜周边切除。间断缝合巩膜瓣，连续缝合结膜瓣。

1.2.2 可拆除缝线组 在常规手术方法基础上，分离结膜下组织至穹隆部;增加在上方穹隆部结膜下放置0.33mg/ml的丝裂霉素棉片3min;可拆除缝线的缝合方法为10-0 尼龙线邻近巩膜床后顶角的巩膜入针，由巩膜床后缘板层穿出，再经同侧巩膜瓣的顶角由内到外出针后，在同侧巩膜瓣基底部结膜附着处的下方入针，板层由周边部角膜穿出。线末端打四重活结以闭合巩膜瓣，松紧度以有少量房水渗漏为准。其可拆除端在周边部角膜板层缝合一针，沿角膜表面剪断缝线。另一侧同样方法缝合一针，形成前房，检查巩膜瓣周无明显渗漏。

1.3 术后处理 两组术后均滴典必舒眼水4次/d。术后根据眼压、前房深度及滤过泡大小综合因素来调整缝线，1周后拆除缝线。术后观察患者的视力、眼压、前房深度及滤过泡形成情况。随访2～24个月。

2 结果

2.1 视力 术后第1天保持视力不变或增进者：常规组20眼(50%)，可拆除缝线组23眼(71.9%);一周后常规组29眼(72.5%)，可拆除缝线组29眼(90.6%)。两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 眼压 术后第1天：常规组眼压(14.32～7.26)mmHg，平均(10.79±3.53)mmHg;可拆除缝线组眼压(16.88～10.98)mmHg，平均(13.93±2.95)mmHg ，两组差异有统计学意义(P<0.05)。两周后：常规组眼压(13.44～7.92)mmHg，平均为(10.68±2.76)mmHg;可拆除缝线组眼压(13.34～9.28)mmHg，平均为(11.31±2.03)mmHg。两组差异无统计学意义(P>0.05)。可拆除缝线组拆线前眼压(13.08～21.72)mmHg，平均为(17.4±4.32)mmHg;拆线后眼压(7.08～14.02)mmHg，平均为(10.55±3.47)mmHg，拆线后眼压较拆线前眼压明显下降(P<0.05)。

2.3 前房 术后第1天常规组有3眼(7.5%)前房未形成，可拆除缝线组全部术眼前房形成。术后1周内浅前房按Spaeth分类：常规组：Ⅰ°浅前房9眼(22.5%)，Ⅱ°浅前房者5眼(12.5%)，Ⅲ°浅前房者1眼(2.5%);可拆除缝线组Ⅰ°浅前房者5眼(15.6%)，Ⅱ°浅前房者2眼(6.25%)，无Ⅲ°者。两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4 滤过泡 按照Kronfeld分型：Ⅰ型微小囊型，Ⅱ型弥漫扁平型，Ⅲ型缺如型，Ⅳ型包裹型。Ⅰ、Ⅱ型为功能型，Ⅲ、Ⅳ型为非功能型。常规组功能型33眼(82.5%)，可拆除缝线组30眼(93.8%)。两组差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 并发症 常规组有3例(7.5%)发生脉络膜脱离，可拆除缝线组发生脉络膜脱离1例(3.12%)。

3 讨论

青光眼传统小梁切除术于1961年Sugar提出，1968年Cairns推广，是当前治疗青光眼的一种较为常用的手术方法，其降压机制是使房水从板层巩膜瓣下外引流至结膜下间隙以吸收。术后早期滤过存在不可预测性，不能有效主动控制前房深度和眼压高低。术后滤过量的大小受巩膜瓣大小、厚薄、缝合松紧的影响，同时还受到小梁组织切除的位置、大小及切除两侧边缘被巩膜覆盖多少的影响。巩膜瓣边缘止血时烧灼引起收缩也会影响滤过量，所以每个巩膜瓣滤过量可能不同，不应该以一种张力标准来缝合巩膜瓣[2～5]。

青光眼滤过手术的降眼压效果取决于房水滤过量的大小，后者又主要由术中巩膜瓣缝合的松紧程度所决定。巩膜瓣缝合松紧是否适中受术者经验的影响极大。巩膜瓣对合越松，滤过量越大，降眼压效果越明显，但术后浅前房、低眼压、前房积血、脉络膜渗漏、低眼压性黄斑病变的可能性也越大。巩膜瓣对合越紧，术后前房越易于形成，但房水流出阻力大，直接影响手术的降眼压效果，且由于各种细胞生长因子在滤过道滞留和发挥的时间长而加速滤过道的瘢痕化过程[6～8]。应用可拆除缝合技术，可以通过术中密闭缝合巩膜瓣，房水经滤过道流出不至于过多、过快，使术后早期前房迅速恢复，大大降低早期一系列与滤过过强相关并发症的发生率，从而提高手术成功率。本研究结果显示可拆除缝线组拆线前眼压(13.08～21.72)mmHg;拆线后眼压(7.08～14.02)mmHg，拆线后眼压较拆线前眼压明显下降。Ⅱ°、Ⅲ°浅前房的发生率明显降低。功能性滤过泡的形成率为93.8%，明显优于常规组。闭角型青光眼小梁切除术后早期的主要并发症为浅前房的发生以及由于浅前房引起的虹膜前后粘连、并发白内障、黄斑囊样水肿、角膜失代偿等并发症，如何预防术后浅前房的发生率是提高手术成功率的关键。本结果显示，术中采用可拆除缝线可降低术后浅前房的发生。其机制为应用可拆除缝线，使巩膜瓣达到了水密状态，术后前房保持稳定，眼压波动小，通过术后按摩维持滤过道的通畅，降低浅前房的发生率，提高了手术成功率。同时，可拆除缝线的应用可提高功能性滤过泡的成功率。如果上述两方面都能够做好，就可以直接提高手术成功率，延缓病程的进展。此外，可拆除缝线简单、经济、无需特殊设备，易于推广应用。所以，术中应用可拆除缝合技术可提高手术成功率，且副作用较少。