关于老年人自发性气胸21例的手术治疗

【关键词】 老年人；自发性气胸；手术治疗

1临床资料

199902/200702我科收治老年人自发性气胸21（男18，女3）例. 年龄60～76（平均66）岁. 首次发病10例，2次7例，2次以上4例. 呼吸困难、咳喘、胸闷17例，胸痛4例. 左侧气胸9例，右侧气胸12例；肺压缩比例20%～90%，其中肺压缩<30% 5例，30%～50% 12例，＞50% 4例. 合并肺部基础病变：慢性阻塞性肺气肿或伴肺大疱17例，陈旧性肺结核3例，肺囊肿和结核球各1例. 合并肺外疾病：高血压冠心病6例，心律失常2例，糖尿病2例，消化性溃疡1例. 心功能评价：Ⅰ～Ⅱ级4例，Ⅱ级13例，Ⅲ级4例.入院时血氧饱和度≤85% 5例，肝肾功能无明显障碍. 全组患者均因胸管持续漏气不止，情况许可而行手术治疗. 17例行后外侧切口或腋下小切口开胸手术，其中肺大疱切除或肺修补术13例，部分肺组织切除术3例，肺叶切除术1例. 4例胸腔镜辅助小切口行肺大疱切除术. 术中对较小的肺大疱或无明显肺大疱的肺破口，采用自体肌肉作垫片的无创伤线间断褥式缝合. 对弥漫性的肺大疱，连同其基底部无功能肺组织一并切除，采用带牛心包垫片的无创伤线间断褥式缝合，部分采用牛心包片或管状奈维修补材料加直线切割缝合器处理. 联合应用生物胶涂抹以防漏气，术毕附加胸膜摩擦或部分胸膜切除的胸膜固定术防止复发. 结果术后延迟拔除气管插管2例，呼吸衰竭1例经呼吸机辅助32 h后抢救成功. 无手术死亡. 术后Ⅰ度漏气5例，Ⅱ度漏气1例，均在保证胸管引流通畅下7～11 d停止. 术后所有患者胸闷、气促症状较术前明显改善，活动耐力增强. 术后随访无手术侧气胸复发.

2讨论

老年人自发性气胸绝大多数是在肺气肿等慢性阻塞性疾病的基础上形成的气肿型肺大疱破裂而发生，张力性及顽固性气胸发生率高. 以往多采用非手术治疗，但病程长，并发症多，肺破口难以愈合，且愈合后易复发. 而开胸等手术治疗针对病因，复发率及远期效果均明显优于内科保守治疗［1］. 因此，对于老年人自发性气胸反复发作或置入胸管后持续漏气5～7 d以上，若心功能≤Ⅲ级、肝肾功能无明显障碍时应积极手术治疗［2］. 依CT检查选择合适的肋间切口进胸. 粘连带常为闭合的肺大疱与胸壁粘连处，其牵拉限制了肺膨胀，应予以结扎处理. 根据肺大疱部位及数量，破裂程度、基底肺组织情况选择合理的术式，以减症为目的，尽可能多地保留健全的肺组织. 对拟行肺叶切除者，严格掌握切除指征. 老年人自发性气胸患者肺断面或缝扎孔易持续漏气，是导致手术失败的主要原因，我们采取了综合措施进行防范. 应用自体肌肉或牛心包作垫片的无创伤线间断褥式缝合肺组织. 直线切割缝合器防止肺漏气和渗血的效果更确切，并且明显缩短了手术及麻醉时间. 我们使用牛心包固定直线切割缝合器切除肺大疱4例，管状奈维（可吸收性聚乙醇酸修补材料，具有优良的组织相容性）加直线切割缝合器2例，均效果满意. 在肺稍膨胀状态下，针眼或孔隙处喷洒生物胶以减少漏气. 为防止气胸复发，术毕对整侧壁层胸膜进行摩擦，也可以局限性摩擦（多在第1～5肋间），或选择对应肺大疱破口好发部位作部分胸膜切除. 此外，对心肺功能较差的老年患者，我们采用胸腔镜辅助小切口技术，创伤小，恢复快. 术后主张早停呼吸机，标准为基本清醒，肌力、自主呼吸完全恢复，PCO2＜50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， PO2＞70 mmHg.

【

［1］赵凤瑞.自发性气胸和纵隔积气［A］// 赵凤瑞. 普通胸部外科学［M］.沈阳：辽宁教育出版社，1999:979-980.

［2］陈宝钧，曹道德，詹惟，等.老年自发性气胸的外科手术治疗［J］.临床外科杂志，2000，8（3）：162-163.