老年股骨颈骨折手术及围手术期治疗的临床浅析

【关键词】 股骨颈骨折；老年人；围术期治疗 老年股骨颈骨折的发病率高，多合并骨质疏松症和高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病变等内科疾病，治疗上存在难度和风险。手术方式的选择及围手术期的治疗将影响疗效和预后。我院自2000年2月—2007年10月对93例老年股骨颈骨折施行手术治疗，并加强围手术期及术后并发症的防治，取得满意疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组93例中，男性36例，女性57例；年龄65～97岁，平均75.6岁。致伤原因：车祸伤27例，摔伤66例；左侧41例，右侧52例；陈旧骨折3例，新鲜骨折90例；就诊时间4 h～1个月。其中合并高血压76例，2型糖尿病45例，冠心病52例，心律失常12例，慢性阻塞性肺气肿3例，脑血栓、脑出血后遗症21例。93例均患不同程度的骨质疏松。伤后1～7 d手术者67例，8～21 d手术者17例，超过21 d手术者9例。骨折类型按Garden分型：Ⅰ、Ⅱ型32例，Ⅲ型36例，Ⅳ型25例。按解剖部位分型：头下型39例，经颈型29例，基底型25例。 1.2 治疗方法 患者入院后行患肢持续皮牵引，完善各项检查，请专科医生会诊，积极治疗合并的内科疾病，血压控制在140/100 mmHg，空腹血糖控制在8 mmol/L左右，争取早日手术。本组32例GardenⅠ、Ⅱ型在C臂机透视下，采用经皮空心加压螺纹钉（2～3枚）内固定术。对37例GardenⅢ、Ⅳ型或头下型、陈旧性骨折采用双极人工股骨头半髋置换术，对24例合并有髋关节炎、髋臼破坏较重者行全髋置换术，所有手术均在硬膜外或腰麻下进行。术后给予抗炎治疗7～10 d，关节置换者24 h拔除引流管。患肢外展、外旋位或穿“丁”字鞋防止脱位，术后2 d鼓励病人进行功能锻炼，防止肌肉萎缩、关节强直、血栓形成等并发症。 2 结果 本组病例经过6个月～3年的随访，术后生活自理，生活质量明显提高。根据Harris功能评定标准，从疼痛、功能、关节活动度及畸形四个方面进行评分，分为优、良、可、差四级:得分90～100分为优；80～89分为良；70～79分为可；70分以下为差。本组病例优29例（31.2%），良54例（58.1％），可10例（10.7％），差0例。 3 讨论 3.1 发病机制 股骨颈骨折大多发生于老年人，其主要原因是骨质疏松，故有学者把股骨颈骨折列为骨质疏松的并发症，称之为骨质疏松性股骨颈骨折，尤以女性绝经期后更明显［1］。也有认为是一种病理性骨折。骨质疏松的共同病理特点是全身或局部骨质减少，包括有机质和无机质等比例减少。在早期表现为松质骨骨小梁变细、断裂、消失，骨小梁数量减少，剩余骨小梁负荷加大，发生显微骨折，骨结构遭到破坏。若进一步发展，骨皮质内表面1/3逐渐转换成类似松质骨结构，皮质骨变薄造成骨强度明显下降，骨强度主要包括2个方面：①骨量：指骨的数量或容积，其单位是骨密度（BMD）②骨质量：指骨品质，包括骨微结构、骨转换率、骨基质的矿化，骨胶原蛋白等［2］。由于骨质疏松患者股骨头颈交界处的骨强度明显下降，从而在轻度外伤作用下，易导致股骨颈骨折。从生物力学角度考虑，骨质疏松的本质特征是骨生物力学性能下降。从而导致骨折的危险性增加。骨生物力学性能取决于材料的质量、数量、几何分布、微结构的完整程度。股骨上端的力学结构是典型的力学体系，股骨头颈部有2种不同排列的骨小梁系统，一种为内侧的压力骨小梁系统；另一种为外侧的张力骨小梁系统，这两种骨小梁系统在股骨颈交叉的中心区形成一个三角形脆弱区域即Ward三角区，其应力分布合理，受力性能好，骨小梁的排列能最大限度的抵抗弯曲应力，从而可以承受较大的应力和变形。骨质疏松患者股骨经逐渐发生退行性变、骨小梁稀疏、张力骨小梁及压力骨小梁减少尤其明显；同时Ward三角区在老年人常常仅有脂肪填充，使此区更加脆弱，另外老年人髋部肌群退变反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力［3］，从而易发生股骨颈骨折。 3.2 术前准备 术前健康状况评估的好坏对预后至关重要，很多患者合并多种内科疾病，如果没有一个系统的评估及治疗，将会提高手术的风险。对病人进行术前评估的目的要明确：①病人的病理状况是否可以治疗；②无法逆转的病理状态是否会影响手术效果；③病人是否有其它未了解的疾病，是否允许对其进行治疗。应做详细的全身检查及必要的辅助检查，对合并有内科疾病患者，请相关科室医师会诊并协助治疗后，对患者的健康状态及机体耐受手术的能力做出客观的评估，有助于术式的选择，帮助医生预测术中及术后可能发生的特殊情况，并做好准备。合并疾病的治疗包括：①对心血管系统疾病患者加强心肌营养，提高心肌供血，纠正心律失常，改善心功能，血压控制在140/100 mmHg以下；②对肺部疾病患者，行肺功能检查，术前2 d预防性应用抗生素；③对糖尿病患者，根据患者进行情况，给予降糖治疗，每天监测指尖空腹、餐后血糖，使空腹血糖控制在13.3～4.5 mmol/L之间，不宜太低；本组有3例病例，因进食不足，而胰岛素治疗未减量，使血糖降至2.5 mmol/L以下，而出现低血糖休克；④检查基础生化、肝功、肾功、纠正电解质及酸碱平衡失调，及时补充蛋白质，保护肝肾功能；⑤应用胃黏膜保护剂及抑酸药物，防止应激性溃疡胃出血。本组有5例出现应激性溃疡胃出血，1例转消化内科死亡。⑥常规应用双磷酸盐、钙剂、密钙息等抗骨质疏松治疗。 3.3 手术方法的选择 老年股骨颈骨折患者长期卧床，生活不能自理，易致褥疮、肺炎及心脑血管意外等严重并发症，内脏器官的生理储备能力及代偿功能很快降低，死亡率较高。由此可见，老年股骨颈骨折治疗的主要目的是减少并发症，降低死亡率，提高生活水平和生活质量。而此类骨折并发的的不愈合率和股骨头缺血坏死率仍是目前治疗的棘手问题。有文献报道老年股骨颈骨折不愈合和股骨头缺血性坏死发生率分别为15%和20%～30%［4］。所以选择一种良好的手术方式，不仅能减少并发症、降低死亡率，而且还能提高病人的生活质量。 通过对本组病例的研究，我们认为对GardenⅠ、Ⅱ型患者应用AO空心加压螺纹钉内固定治疗，此术式的优点是手术时间短，术中无需输血，术后疗效稳定，病人可早期下床进行功能锻炼，具有手术创伤小，并发症少，功能恢复快等优点。尤其适合全身状况差，又不愿意行关节置换的老年股骨颈骨折患者，是治疗老年股骨颈骨折的首选方案。本组病例32例中，2例（6.1％）2年后出现股骨头坏死，二次行人工股骨头置换术。 而对GardenⅢ、Ⅳ型或头下型、陈旧性骨折我们建议行人工关节置换术，是选择半髋置换还是全髋置换仍存在争议。2006年美国髋膝学会对381位委员进行有关老年移位性股骨颈骨折治疗的调查后发现，支持半髋关节置换者最多（85％），其次为全髋置换（13％）和内固定治疗（2％），理由主要是：①骨折前关节疼痛，骨质疏松及粉碎性骨折患者宜选择关节置换，而不宜用内固定；②若要减少术后脱位并于早期活动，则应放弃全髋关节置换术［5］，半髋置换术常用于老年股骨颈移位性骨折后初次置换，也用于内固定后骨不连和股骨头坏死的补救治疗。相比之下，初次置换患者术后早期治疗锻炼及术后并发症均较补救性置换者为好［6］。半髋关节置换术的手术时间和住院时间均较全髋关节置换术、内固定治疗短，患者功能恢复快，可减少卧床时间和降低院内感染的概率。本组病例43例采用双极股骨头假体行半髋置换，无一例出现脱位、头下沉及术后关节疼痛。

［2］ 郭世强，罗先正，邱贵兴.骨质疏松基础与临床［M］.天津:天津科学技术出版社，2001:330428.

［3］ 廖佩福，姚琦.骨质疏松性股骨颈骨折的研究现状［J］.中国骨肿瘤骨病，2007，6(2):110113.

［4］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎，等.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，1996:658.

［5］ Jorio R，Schwartz B，Macauly W.et al.Surgical treatment of displaced femoral neck fractures in the elderly:a survey of the American Association of Hip and Knee Surgeons［J］.J Arthroplasty，2006:21(8):11241133.

［6］ Blomfeldt R，Tomkvist H ，Ponzer S，et al.Displaced femoral neck fracture:Comparison of primary total hip replacement with secondary replacement after failed internal fixation； a 2year followup of 84 patients［J］.Acta Orthop，2006:77(4):638643.

［7］ 张普国，黄明光，曾秋涛，等.高龄股骨颈骨折髋关节置换术的比较［J］.中国修复重建外科杂志，2002，16(1):5153.