老年人肩袖撕裂的手术治疗

【摘要】目的增强对老年人肩袖撕裂的认识，以正确处理老年人肩袖损伤。方法回顾性分析133例老年肩袖撕裂患者的临床及手术治疗情况，探索老年人肩袖撕裂的诊断和治疗方法。结果133例经手术治疗后，疼痛消失率为84.2%，肌力恢复者占70.6%，有正常生活能力者占88.7%；手术后优良率达88.0%。结论老年人肩袖撕裂多发生在退变基础上，一旦损伤并伴有明显症状者，应及时手术治疗。

Treatment of rotator cuff tear in aged patients

【Abstract】ObjectiveTo understand rotator cuff tear in aged patients， and the correct treatment of rotator cuff tear. MethodsDiagnostic and therapeutic method of rotator cuff tear was explored through retrospective analysis of the clinical features and surgical treatment in 133 aged patients with rotator cuff tear. Results Among 133 patients who had been given surgical treatment， 84.2% got their shoulder pain released， 70.6% recovered their muscle strength， and 88.7% regained their ability to take care of their basic needs. Those who had gained excellent and good results after the operation accounted for 88.0%. ConclusionsMost rotator cuff tears in the aged were due to degeneration and the cuff is easily teared wven by slight trauma . The patient who had a rotator cuff tear should be treated in time.

【Key words】Rotatorcuff

老年人肩袖撕裂的患病率很高，经随机观察的200例肩痛患者中，有48.0%的肩袖发现异常，而12.5%的患者需要手术修复〔1〕。这些患者在门诊常误诊为肩周炎或冻结肩，治疗多采用药物治疗、理疗或观察等待。为正确处理老年人肩袖损伤、明确诊断方法、探索肩袖撕裂的手术方法，我们收集均经肩关节造影诊断后、手术修复肩袖取得满意结果的65岁以上肩袖撕裂的患者133例，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

自1972年5月至1997年4月，256例老年肩袖撕裂患者接受了肩关节造影并实施了手术，其中133例得到随访，均为日本老年人。男106例，女27例；年龄65～87岁，平均78.9岁。右侧撕裂88例，左侧45例。病史5天～20年，由发病至手术平均12个月。

二、损伤情况

133例中有外伤史者98例，其中70例因摔倒引起，28例因上肢上举或投掷引起，此98例中，无职业者49例，事务工作者4例，体力劳动者45例；无明显外伤史者35例，其中无职业者25例，体力劳动者10例。133例中，全层横行撕裂者89例，占66.9%；全层三角形撕裂22例，占16.5%；深层撕裂13例，占9.8%；纵行撕裂9例，占6.8%。

三、临床症状

疼痛为主要症状，并伴患肢无力和活动受限。持续疼痛或夜间痛者38例（28.6%），间断痛或劳累后疼痛91例(68.4%)，无明显疼痛4例（3.0%）；由于肩袖撕裂造成肩关节紊乱、上肢活动受限、前屈小于90度者65例（48.9%），大于90度者68例(51.1%)，外展小于90度者105例（78.9%），大于90度者28例(21.1%)；明显无力49例，肌力减弱67例，接近于正常17例。生活自理能力明显受影响40例；轻度受影响84例；生活不受影响9例，仅占6.8%。

四、诊断方法

除询问病史、体格检查外，X线肩关节造影是最重要的诊断方法，本组133例均经造影作出最后诊断，准确率达100.0%。造影剂注入后，拍肩关节的前后位、上肢外展位、上肢内旋和外旋位、外展后的内旋和外旋位。57例同时作了MRI检查，因其为非动态观察，诊断的可信性受到一定限制。

五、手术方法

主要为McLaughlin方法。患者仰卧位，患肩抬高，在肩峰内侧一指距处做纵切口，切开皮肤，分离三角肌，切除部分肩峰，显出肩峰下滑囊并切开，一般可见肩袖撕裂、肱骨头外露、肩袖的近端回缩。用尼龙线缝合肩袖近端并将其牵引出，在肱骨头肩袖附着点以远做一骨槽，将肩袖固定在骨槽内并缝合固定；理想的手术结果应是将肱骨头完全覆盖。

133例中，采用McLaughlin方法修复肩袖81例(60.9%)，McLaughlin方法加肱二头肌腱固定20例（15.0%），单纯肩袖组织端端缝合22例（16.5%），肩袖组织端端缝合加肱二头肌腱固定10例（7.5%）。

结果

随访3～12年，平均4年6个月。术后疼痛消失112例(84.2%)，过劳后疼痛或偶然疼痛19例(14.2%)，术后持续疼痛2例(1.5%)；术后肌力恢复正常94例(70.6%)，患肢稍感力弱35例(26.3%)，上举困难4例(3.0%)；生活能自理118例(88.7%)，日常生活稍感不便12例(9.0%)，日常生活受到一定限制3例(2.3%)。

在随访过程中，根据肌肉萎缩程度、局部触痛、肩关节活动范围、是否有撞击痛和肌肉强度等评分。肩疼痛和关节功能各分为10级，肩部前屈后伸和外展各分5级；获34～35分为优秀，29～33分为良好，20分以下为差〔2〕。133例中，优117例（88.0%），良13例(5.8%)，差3例（2.2%）。133例未发生并发症。

讨论

肩袖损伤在青年人多由外伤所致〔2，3〕，老年患者则多 发生在退变的基础上〔4〕。因此，对老年患者的持续剧烈肩痛往往要考虑肩袖的器质性病变。我们曾观察36例肩袖撕裂的病理切片，患者平均年龄60.5岁，其中35例肩袖有退行性变，只有1例青年患者由外伤造成肌腱撕裂，无退变的表现。Refior 等〔5〕报道，随着年龄的增长，其肩袖撕裂的发生率也增加。老年人肩袖组织退变表现为胶原组织疏松，有滑膜组织长入，肌腱组织分离、变薄〔6〕。在肌腱的深层发生纤维软骨化，伴有玻璃样变，软骨样细胞形成。在性别分布上，肩袖撕裂以男性患者居多，本组男女之比约为4∶1。

肩袖撕裂通常分为4型，即全层撕裂、浅层撕裂、中间层撕裂和深层撕裂〔6〕。老年患者的肩袖撕裂特点是病史长，病变范围广，外伤史不典型，因而肩袖撕裂难以明确分类。本组的诊断是依据肩关节造影及临床体征，133例老年患者全层撕裂者89例，占66.9%，其余为混合型撕裂；纵向撕裂9例，主要是冈上肌与肩胛下肌的撕裂。本组浅层和中间层撕裂对关节功能影响不大，且无法在造影中显示。

患者的肩痛原因较为复杂，如果伴有明确的体征且疼痛时间较长，不要轻易诊断为功能性病变或肩周炎〔7〕。要考虑肩关节的器质性病变。在本组随访的133例手术患者中，有70%患者经过一段时间的保守治疗无效后，方采取手术治疗。肩关节造影是一个简单而有效的方法；MRI是辅助诊断方法〔8，9〕，不能对肩袖损伤作出决定性的诊断；肩关节镜对诊断肩袖撕裂有一定的局限性，能被关节镜诊断的肩袖撕裂大部分需要开放手术，故做关节镜实无必要。

老年患者除肩关节疾病外，常伴有其他全身性疾病，如糖尿病、呼吸系统疾病等。如能在术前适当治疗，控制血糖或呼吸道感染，改善心功能，是可以在麻醉下实施手术的，手术时间约为60分钟。

老年患者肩袖撕裂虽然以退变为主要特点，但仍然有部分患者有明确的外伤史。与非老年人不同的是，偶然或轻微的外伤即可造成肩袖的全层撕裂。因此，对老年患者的肩痛应予重视，要正确诊断，不要轻易放弃治疗。

1Gartsman GM， Taverna E. The incidence of glenohumeral joint abnormalities associated with full-thickness， repairable rotator cuff tears. Arthroscopy， 1997，13:450-455.

2Itoi E， Tabata S. Incomplete rotator cuff tear. Clin Orthop， 1992， 284:128-135.

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4Rupp S. Incidence of rotator cuff rupture in asymptomatic shoulder joint in advanced aged. Z Orthop， 1997，135:0a9.

5Refior HJ， Krodel A， Melzer C. Examination of the pathology of the rotator cuff. Arch Orthop Tr auma Surg， 1987， 106:301-304.

6Yamanaka K， Fukuda H. Aging process of the supraspinatus tendon with reference to rotator cuff tears. Clin Orthop， 1990， 254:75-85.

7Lustenberger A. Rotator cuff rupture: definition， establishing the diagnosis and therapy. Ther Umsch， 1998，55:210-216.

8Ertl JR， Kovacs G， Burger RS. Magnetic resonance imaging of the shoulder in the primary cure setting. Med Sci Sports Exerc， 1998， 30(Suppl):S7-11.

9霍福寿. 肩袖撕裂的影像学诊断.国外医学临床放射学分册，1996，19：282-285.