关于前后联合入路一期手术治疗下颈椎伤病13例

作者：米明珊 赵希唐 曹志强 沈生军 张广源 高国梁

【关键词】 治疗；前路；后路；手术；下颈椎

1临床资料

本组13（男10，女3)例，平均年龄46.5（32~69）岁. 受伤平均时间13（6～34）h.手术时间伤后2～6 d，诊断为颈椎爆裂骨折合并椎板骨折4例；椎体骨折合并脱位关节突交锁2例；发育性颈椎管狭窄合并椎间盘突出2例；脊髓型颈椎病伴有脊髓前中央动脉征候群3例；颈椎后纵韧带骨化症并脊髓型颈椎病2例. 压迫原因前方为椎间盘、后纵韧带及椎体骨折块；后方为黄韧带、椎板骨折块. 病变节段C3～7，单节段者5例，双节段者4例，多节段者4例；均伴有不同程度的神经症状，按照ASIA分级A级0例，B级3例，C级6例，D级4例，E级0例. 入院后牵引者6例，余者费城颈托固定. 8 h以内者予甲基强的松龙冲击治疗，>8 h者应用氟美松治疗. 所有患者术前均行常规拍片，三维CT及MRI检查和相关化验检查. 手术方法：全麻气管插管下一期前后联合入路，前后顺序按具体情况决定，发育性颈椎管狭窄合并椎间盘突出、脊髓型颈椎病以及脱位经牵引复位者先行前路手术而后后路手术. 颈椎后纵韧带骨化症并脊髓型颈椎病者，合并椎板骨折和脱位交锁牵引未复位者先行后路，然后前路减压手术. 前路手术取横行切口环钻法1例，余者均采用椎间盘切除和椎体次全切减压植骨前路钛板内固定，减压标准为后纵韧带切除显露硬膜探查无压迫；后路手术单纯单开门者2例，单开门+颅骨钛网固定2例，余者全椎板减压+侧块钉棒/板固定，小关节突打磨植骨. 手术时间3～5.8(平均4) h;术中失血300～1200(平均580) mL. 术后费城颈托固定3 mo. 常规抗生素治疗、脱水剂、激素以及制酸药应用.

2结果

本组13例患者获得随访平均14.1(6～22) mo，脱位者全部复位，植骨者全部愈合，愈合时间平均4(2.4~5.5) mo. 内固定无脱落断裂及移位，伤口无感染，发生消化性溃疡1例，喉返神经麻痹1例，脑脊液漏合并运动神经根瘫痪并发症1例，颈背痛1例，经保守治疗恢复. 患者ASIA分级提高1～2级，其中B级恢复至C级1例，B级恢复至D级2例；C级恢复至E级2例，C级恢复至D级4例；D级恢复至E级3例，1例未变化.

3讨论

关于手术中的一些处理细节：减压手术时终板保留对防止植骨高度丢失有重要意义［1］；减压手术时应将后纵韧带切除，如有骨赘也应切除. 但OPLL前路减压难度较大，多与硬膜囊黏连，故操作中应当引起重视. 对此可采用椎体次全切间接使后纵韧带向前漂浮减压方法；前路减压后固定采用自锁钢板固定，可即刻稳定颈椎，并防止植骨块脱出，已成为标准方法［2］. 而后路全椎板减压者加用侧块钉固定更加稳定. 我们在椎板成形术中采用钛网协助成形，而且采用分节段固定，避免多节椎板融合一体，既可以防止再关门，又可以保护脊髓，防止黏连和“软性压迫”. 应激性溃疡是术后常见并发症，制酸剂和胃黏膜保护剂应用可有效治疗和预防；喉返神经麻痹较多见，右侧入路多发，一般保守治疗均获良效，避免和预防方法是减少牵拉和仔细解剖，本组患者并发者3 mo后痊愈；脑脊液漏，运动神经根瘫痪1例，发生于颈椎后纵韧带骨化症并脊髓型颈椎病者，我们采用腰穿置管引流保守治疗效果良好. 颈背轴向痛多见于椎板成形术后，保守治疗有效，本组病例发生者与之符合，但有报道前路者也有发生，故原因尚不明.

颈椎一期前后联合手术属于高风险手术，对技术、麻醉、设备和患者条件要求高，应当在条件具备时进行，不能为了片面追求高新勉强为之. 我们在以往手术经验的基础上在青藏高原地区率先开展了此类手术，因为高原人口基数少，加之经济匮乏，故例数不多，并缺乏长期随访，而且还限于下颈椎，但积累了一些经验，为将来的工作打下了基础，同时也证明在青藏高原地区开展此类手术是切实可行而且积极有效的，手术适应证严格选择与仔细处理每环节是成功的保障. 下颈椎一期前后联合手术适应证应从稳定性和压迫程度类型着手，初步总结如下：前后方均存在明显多节段压迫者；发育性椎管狭窄合并椎间盘突出伴有脊髓压迫症候者；关节突间关节交锁合并椎间盘突出伴有脊髓压迫症候者；椎体三柱均遭破坏极度不稳定，单纯前路或后路无法解决者；颈椎肿瘤及结核切除范围波及两柱以上者；骨质疏松严重，单一固定无法达到稳定可靠者.

【参考文献】

［1］Willams KD. Arthrodesis of spine［A］//Canale ST. Compbells Operative Orthopaedics［M］.9th ed. Inc: Mossy Year Book， 1998: 2791-2813.

［2］袁文，贾连顺，肖建如，等. 脊髓型颈椎病前路减压内固定价值［J］. 中国矫形外科杂志，2001，8:740-742.