颈椎后纵韧带骨化的诊断和手术治疗

作者：柯宝毅，刘振庭，陈水连，唐建东，秦壁松，唐专科

【摘要】 目的 讨论颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)的手术治疗方法及其疗效。方法 对收治25例OPLL患者手术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果 前路手术5例，后路手术18例，前后路联合手术2例。前路术后平均改善率为67.06%，后路术后平均改善率为51.81%。结论 单开门椎管成形术对大部分OPLL疗效好，对部分病例需根据病灶具体情况，采取前路或前后路联合手术。

【关键词】 颈椎 骨化 后纵韧带/诊断 骨化 后纵韧带/治疗 外科手术

颈椎后纵韧带骨化症（Ossification of the posterior longitudinal ligament，OPLL）是一种病因尚不明确的地域性疾病，临床并不多见，但随着后纵韧带骨化灶的不断增长，造成颈椎管狭窄和脊髓压迫症状进行性加重，甚至瘫痪。1960年日本学者Tsukimo首次报道引起医学界的重视，国内董方春等［1］首先报道，此后国内有不少关于OPLL的报道，采取颈椎前路和后路的手术方式亦有不同争论。本组自1986～2008年对25例OPLL进行手术治疗，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例中，男19例，女6例，年龄42～68岁，平均52.6岁。主要临床表现：逐渐加重的脊髓型颈椎病症状，病程4个月～3年。四肢痉挛性瘫痪20例，其中5例有神经根型症状，5例为颈部外伤后发生不同程度的瘫痪，外伤力轻，无骨折移位。

1.2 影像学检查

包括颈椎X线片、CT和MRI，根据影像学表现确定OPLL的形态、范围和类型。本组中孤立型1例，连续型18例，混合型6例，伴颈椎管狭窄8例。

1.3 治疗方法

行颈椎前路减压加髂骨植骨加钢板内固定5例。后路行颈椎单开门椎板成形术18例。另有2例因行后路颈椎单开门椎板成形术术后改善不明显，于2周后行颈椎前路减压加髂骨植骨加钢板内固定术。

2 疗效评定和结果

术后随访6个月～5年，平均3.2年。疗效按照日本骨科学会（JOA）标准［2］计算评定，术后改善率=(术后评分-术前评分) / (17分-术前评分)×100%。本组前路手术者术前平均8.5分，术后平均14.2分，平均改善率为67.06%;后路手术者术前平均8.7分，术后平均13分，平均改善率为51.81%。并发症：脑脊液漏1例，门轴侧椎板骨折内移1例，后路手术术后出现C5神经根疼痛2例，保守治疗2～4周症状消失。

3 讨论

3.1 影像学诊断

颈椎侧位X线平片，在连续型和混合型的病例中均能显示椎体后缘的异常骨化阴影，与MRI矢状为图像中颈椎前方低信号相一致，并通过CT检查证实为OPLL。孤立型病例在颈椎侧位X线平片上显示欠佳。CT能清楚显示横切面上骨化块的厚度和形态以及对脊髓的压迫等诸方面情况。因此，CT扫描对OPLL的诊断和治疗起重要作用，并可对骨化块厚度与椎管矢状径的比率(椎管狭窄率)进行测量，它对选择治疗方法、选择手术方案及估计预后很重要，一般说，比率<30%，脊髓受压较轻，而>30%时受压较重［2］。本组病例中骨化块厚度与椎管矢状径的比率<30% 6例，30%～50% 9例，>50% 5例。本组15例进行了MRI检查，表现为凸入椎管前方的条状低信号强度变化，并可见硬膜囊处脂肪减少和硬膜囊受压。在T2加权像上可见到脊髓高信号改变，说明脊髓有水肿、变性等改变。必须强调OPLL的诊断确立应当与其他原因引起的颈椎韧带骨化（如强直性脊柱炎、氟骨症等），引起脊髓压迫症的其他病变（如颈椎肿瘤、颈椎间盘突出、颈椎病、颈椎管狭窄等）和脊髓本身的疾病（如肌萎缩性侧索硬化、脊髓空洞症等）相鉴别，以免误诊误治或选择疗法不当。

3.2 手术方式的选择与疗效

OPLL是一种器质性病变，因而非手术治疗仅能缓解症状，起到暂时的效果，尤其是当出现脊髓受压引起痉挛性瘫痪时，应及时选择手术治疗，才能解除脊髓受压得到有效的治疗。手术方式大致可分为前路手术和后路手术两大类，其目的都是解除骨化的后纵韧带对脊髓的压迫，扩大椎管的有效容积，从而使患者恢复脊髓功能。然而对脊髓压迫从前方还是后方进行减压为宜一直是人们探讨的焦点。从理论上说，OPLL位于脊髓前方，经前方入路手术将其去除能使脊髓得到最直接的减压。国内学者［3，4］先后报道了45例、28例前路手术，分别取得有效率90%、改善率75.5%的疗效。但前路手术由于骨化的后纵韧带多节段、连续型，有时与硬膜粘连，操作十分困难，加重脊髓损害，术后可能瘫痪加重，合并脑脊液漏，故选择前路手术应严格掌握适应证。一般认为骨化灶位于C3以下，范围在3个椎体以内，厚度<5mm，狭窄率≤45%者适用前路手术［5］。 后路手术，无论椎板切除或椎管成形术，对脊髓的减压均为间接性，间接减压的效果难免受到质疑。由于OPLL的诸多病理特征，使得前方入路手术有的难以奏效，以OPLL累及颈椎多节段者为多，尤其当C2～3节段受累时，前路手术更难施行，又如OPLL合并发育性椎管狭窄或黄韧带骨化，肥厚甚为普遍，此时即使从前方彻底切除骨化组织，来自后方的脊髓压迫也不能去除，加上前路手术有加重脊髓损伤的危险性。上述种种原因的存在，使得在客观实际中大多数OPLL病例需采用后方入路行单开门椎管成形减压术。国内刘忠军等［6］报道302例单开门椎板成形术治疗OPLL，近期和远期神经功能改善率分别为46%和68%，取得满意疗效。本组行单开门椎板成形术18例，术后平均改善率达51.81%。颈后路手术适用于：①骨化灶>3个椎节；②骨化灶累及C1～2或C6～7延伸至胸椎；③骨化灶厚度>5mm；④伴发急性脊髓损伤需广泛椎板切除减压者［7］。

当混合型OPLL合并巨大椎间盘突出，或局部存在显著增厚的骨化块时，前路手术风险大，单纯后路减压效果不理想，可以先采取后路单开门椎管扩大成形术间接减压，扩大椎管矢状径，术后症状缓解不明显的可于术后1～2周，再行前路手术，这样既可降低前路手术脊髓损伤的危险，又能彻底切除病变直接减压，提高治疗效果［8］。 本组临床研究认为：单开门椎板成形术不仅技术简捷，能保持颈椎的稳定性，而且手术时间短，出血少，手术合并症发生率低，适合大部分OPLL的治疗，因此值得推荐。部分病例应根据具体情况，采用前路或前后路联合手术方能取得好的效果。