颈椎骨折脊髓损伤手术患者的呼吸道管理

【摘要】 目的 探讨颈椎骨折脊髓损伤术后呼吸道管理的方法。方法 对62例颈髓损伤术后患者呼吸道管理进行回顾性分析。结果 62例患者中，25例出现不同程度的呼吸困难，发生率为40.32%。经过有效的护理干预，呼吸困难改善23例，死亡2例。结论 合理的呼吸道管理能够降低并发症的发生，是保证手术成功的关键所在。

【关键词】 颈椎;骨折;脊髓损伤;呼吸系统;护理

颈椎骨折合并脊髓损伤是最具有破坏性的损伤之一[1]。手术通过重建颈椎稳定性可防止颈髓遭受再次损伤，从而提高患者的生存率。但手术风险较大，术中、术后易出现并发症[2]，呼吸系统并发症是造成颈髓损伤患者早期死亡的主要原因之一[3]。因此对于此类病人围手术期良好的呼吸道管理是提高患者生存率的关键，我科从2003年10月～2008年10月收治颈椎骨折合并脊髓损伤行手术病人62例，现综合术后呼吸道管理进行回顾性分析。

1 临床资料

本组62例中，男40例，女22例，年龄15～79岁，平均48.2岁。车祸致伤35例，意外、高处坠落伤27例，其中C1～23例，C2～34例，C3～4 14例，C4～517例，C5～620例，C6～74例。病人入院时均有不同程度的瘫痪，25例存在不同程度的呼吸困难。62例均在气管插管全麻下行前路减压植骨内固定术。术后常规给予低流量吸氧，加强抗感染、脱水治疗，加强翻身叩背护理，保持呼吸道通畅，床边备好吸引物品、气管切开包、简易呼吸器。有10例出现呼吸肌麻痹，经气管切开、呼吸机辅助呼吸，5～14天拔管，8例呼吸功能恢复正常，2例死亡。

2 术后呼吸道管理方法

2.1 体位护理 术毕搬运病人时体位要求保持颈部中立位，由专人保护头部，使头颈与躯干在同一水平，避免颈部扭曲或过伸，防止植骨块脱落;颈部两侧放置沙袋制动，利于观察伤口渗血，避免颈围压迫伤口敷料而影响呼吸。

2.2 病情观察 术后早期呼吸困难主要因颈深部血肿压迫，喉头痉挛和痰液阻塞所引起，严重者可引起窒息死亡。术后3天内应密切观察呼吸频率、节律和深度以及伤口渗血、颈部是否增粗等，警惕呼吸困难、通气障碍等并发症的发生[4]。本组有10例出现呼吸困难加重，血氧饱和度下降，经气管切开、呼吸机辅助呼吸后除2例死亡外，其余病人缺氧改善。

2.3 及时有效排痰 此类病人呼吸道管理的中心环节是排痰。术后予雾化吸入，以减轻呼吸道水肿、稀释痰液，利于咳出。鼓励病人咳嗽、咳痰，协助定时翻身拍背。如病人无力或痰液黏稠不易咳出可行吸痰，保持气道通畅，吸痰过程要严格无菌操作，动作轻柔，防止损伤气管内膜，造成或加重呼吸道感染。

2.4 气管切开护理 由于大部分严重颈髓损伤患者会发生呼吸困难，治疗上经常通过气管切开来保证急性期的气道通畅，以挽救、保障患者的生命。因此，气管切开作为一项抢救措施或者辅助治疗措施，具有重要的作用[5]。但气管切开增加了肺部感染的概率，因此气管切开护理显得尤为重要。正常人鼻腔、呼吸道黏膜对吸入气体有加温、加湿作用，当气管切开建立人工气道时，这种加温加湿作用丧失，造成气管黏膜干燥，分泌物黏稠易形成痰栓[6]。同时由于颈髓损伤，咳嗽能力减弱，大大增加了肺部感染的机会。充分湿化气道，有效清理呼吸道分泌物是预防和控制感染的重要环节。方法：每2h气道内滴入湿化液3～5ml，并根据痰液量及时吸痰。湿化液配制：盐水100ml加庆大霉素8万u、地塞米松5mg、糜蛋白酶4 000u。

2.5 呼吸机的管理 呼吸衰竭是颈髓损伤最常见的并发症之一，因肋间肌及膈肌的麻痹使呼吸运动受限，另一方面因脊髓上行性的出血水肿，使呼吸困难进一步加重，必要时使用呼吸机支持呼吸。使用呼吸机频率12～16次/min，潮气量8～12ml/kg，吸氧浓度80%，平稳后改50%，30min后根据血气分析结果调整各参数。当自主呼吸有力，血气分析达到安全水平即可逐步撤机，能自主咳嗽排痰时予拔管。拔管前先部分、后全部堵管，24～48h后无呼吸困难拔管。在使用呼吸机过程中要注意预防呼吸机相关性肺炎的发生，其是机械通气病人常见并发症之一，直接导致的病死率高达27%[7]。护理要点包括：①加强监护病房管理：注意环境消毒隔离，控制人员流动，减少、缩短探视时间;增强医护人员的无菌观念，避免交叉感染。②重视管道管理：呼吸机管道是病人呼吸道细菌寄存的重要部位，特别是管道中的冷凝水和湿化器等部位，应加强管理和消毒，当呼吸机停止使用后，应进行彻底地清理和消毒。③保持呼吸道通畅：加强呼吸道湿化，正确有效的气管内吸痰，吸痰前要注意观察生命体征。④口腔护理：口腔细菌的下移，成为引起肺部感染的直接原因之一。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率，减少细菌数量来维持口腔的防御系统[8]。⑤营养及饮食护理：加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。本组10例患者使用呼吸机5～14天，平均7天，出现呼吸机相关性肺炎1例，经积极治疗，上机10天后撤机，呼吸平顺，无缺氧症状。

2.6 防治腹胀 颈髓损伤的患者早期由于交感神经调节失衡，患者多表现腹胀，影响膈肌的运动，从而使吸气时阻力增加，因此，保持肠道通畅也是护士不能忽视的重要护理内容。护理措施包括每天行腹部被动环形按摩，每次30min;多吃新鲜蔬菜水果，防止便秘，如出现便秘，可服缓泻剂或灌肠;保持水电解质平衡，防止低钾血症引起腹胀等。

3 讨论

对于颈椎骨折并脊髓损伤的患者，通过颈椎的减压、稳定手术，可阻止颈髓损伤平面上升，并使患者头、颈和具有残存神经功能的肢体能够进行积极的主动、被动运动，有助于改善患者的肺通气，从而提高患者的早期生存率[5]。但此类患者早期死亡最常见的原因是呼吸系统并发症，所以做好术后呼吸系统管理是保证手术疗效的关键。病人出现术后呼吸困难及窒息的原因主要有：①因脊髓损伤、水肿致中枢性呼吸抑制;②因呼吸肌麻痹、无力致呼吸道分泌物增多、潴留，造成阻塞性通气功能障碍;③术后出血引流不畅压迫气管;④插管全麻和颈椎前路术中牵拉气管，都可引起喉头水肿。针对以上原因，术后要在病人床边备好气管切开包、中心吸引物品、简易呼吸器等，密切观察病人的呼吸情况及伤口渗血、引流情况，保持呼吸道通畅及引流通畅，警惕呼吸道并发症的发生，进行积极的呼吸道管理，采取有效的护理措施，降低呼吸道并发症的发生率。