大剂量甲基强的松龙在高龄脊髓型颈椎病人围手术期应用效果观察

作者：张小钰，陈德胜，金群华

【摘要】 ：目的 探讨高龄脊髓型颈椎病(CSM)病人在围手术期应用大剂量甲基强的松龙(MP)的疗效。方法 收集我院2000年9月－2004年10月颈椎后路单开门椎板成形术治疗65 岁以上脊髓型颈椎病80例，分为两组：A 组35例采用围手术期常规治疗，依据JOA评分标准分轻中重度分别为9例、11例和15例；B组45例围手术期给予大剂量（30mg/kg）MP治疗，轻中重度分别为13例、17例和15例，术后疗效评价依据日本骨科学会的评定标准。结果 两组术前颈脊髓压迫程度轻，术后其功能和形态恢复明显，且B组患者术后颈脊髓形态和功能较A组明显改善（P＜0.05）。结论 围手术期使用大剂量MP可以提高高龄脊髓型颈椎病病人术后的疗效。

【关键词】 脊髓型颈椎病；甲基强的松龙； 围手术期

Abstract：Objective To discuss the curative of high dose of methylprednisolone in the aged patients with cervical spondylotic myelopathy during the period of pre-op and post-op. Methods 80 patients over 65 years old with cervical spondylotic myelopathy were retrospectively analyzed who applid posterior cervical spine canal open-door laminoplasty between September 2000 to October 2004 in group A(n=35)， patients were grading in mild(9cases)、moderate (11cases) and severe(15cases) degree by system of Japanese Orthopedic Association (JOA) ， therapied routinedly; in group B(n=45)， there were mild(13cases)，moderate (17cases) and severe(15cases) degree by JOA， all the patients giving high dose (30mg/kg) of methylprednisolone period of pre-op and post-op， the results of operation were evaluated by JOA.Results Effectiveness in experimental group were significantly better than that in control group(P＜0.01). The more severe cervical spinal cord oppressed preoperatively， the worse improved postoperatively. Conclusion The use of high dose of methylprednisolone on the cervical spondylotic myelopathy patients who were in advanced age during the period of pre-op and post-op the symptoms can significantly improve effectiveness.

Key words：CSM; MP; period of pre-op and post-op

脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)以颈椎退变为基础，导致脊髓受压迫及脊髓缺血改变。CSM应早期施行手术治疗，围手术期应用大剂量(30mg/kg)甲基强的松龙(methylprednisolone，MP)能改善术后效果［1］，但对于老年患者的效果尚未见报道。本研究选自2000 年9 月－2004 年10 月采用颈椎后路单开门椎板成形术治疗65 岁以上脊髓型颈椎病80例，现将围手术期给予大剂量甲基强的松龙对术后随访疗效的观察报告如下。

1 临床资料

1. 1 一般资料

本组男49例，女31例，年龄65～79岁，平均70.2岁。临床表现：全部病例均有进行性加重脊髓受损征象，以锥体束症状为主。其中40例四肢受影响，全部患者都有不同程度的感觉障碍，19例有肛门括约肌障碍。伴发疾病：通过术前常规检查及相关科室会诊，伴发冠心病4例，高血压病6例，心率失常4例，糖尿病2例。所有病人均在全麻下行颈椎后路单开门椎板成形术。

1．2 分组及判断标准 将病例分为A、B两组：A 组35例围手术期采用常规治疗，依据JOA评分标准［2］分轻度9例：有上肢或下肢无力或不灵活尚能胜任一般工作(JOA评分13-17分)；中度11例：上肢或下肢无力或不灵活，或二便有异常(JOA评分9-12分)；重度15例，生活自理能力很差，二便失禁或潴留或完全丧失生活自理能力(JOA评分0-8分)；B组45例围手术期给予大剂量（30mg/kg）MP治疗，首次剂量为30mg/kg，15min注入；45min后，给5.4mg/（kg·h），连续23h。其中轻度13例，中度17例，重度15例。

随访年限为4～7年，平均5.3年。手术疗效评价依据日本骨科学会的评定标准。根据术前与术后随访的评分可以计算出改善率［3］，即Hirabayashi疗效评定法：改善率=［(随访得分－术前得分)／(17分－术前得分)］×100%。评定患者于手术前、术后随访评分情况，以判断手术后随访的改善率，改善率超过75%为优，50%～75%为良，25%～49%为中，低于25%为差。

1.3 影像学检查

术前常规X 线拍摄颈椎正侧位及过伸过屈侧位片，发育性椎管狭窄35例，颈椎后纵韧带骨化6例，椎节广泛退变50例，节段不稳13例。

1.4 统计学方法

应用SPSS 11.5软件进行分析，两组之间用t检验进行分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组围手术期采用常规治疗术前术后随访JOA评分显示，轻度和重度颈脊髓压迫患者差异有统计学意义(P＜0.05)，B组轻中重度手术前后JOA评分差异均有统计学意义(P＜0.05)；同病情下术后B组较A组评分高，改善率也高 (P＜0.05 或 P＜0.01)。两组围手术期不同治疗效果比较见表1。表1 两组病人术前及术后随访JOA评分比较(略)

3 讨论

MP是一种新型强效糖皮质激素， 能显著降低毛细血管通透性， 抑制炎症浸润和渗出， 使细胞间质水肿消退。急性期能控制受损后细胞内儿茶酚胺的代谢与积聚， 减轻脊神经根充血、水肿; 抑制免疫反应，降低脊神经根对炎性介质的敏感性［4］。Murphy［5］指出:炎症时多种化学介质使血管通透性增强， 导致血浆外渗， 还可以通过促进组织胺的释放间接扩张血管， 增加血流量和组织的充血、水肿。水肿不仅造成神经内膜离子平衡破坏和轴浆流动破坏， 而且出现神经内液压的升高和神经营养障碍，而大剂量MP则可以阻止水肿的发生。

据报道50岁左右的人群中有25% 的人患有不同类型和不同严重程度的颈椎病，60 岁可达30%～40%，可见这种以退行性变为病理基础的疾病随着年龄的增加而增加，严重影响老年人的健康［6］。随着老龄化社会的到来，高龄CSM患者将明显增多。CSM应早期施行手术治疗，不宜无目的拖延造成不可逆的脊髓损伤［7］。

影响高龄CSM 手术疗效的因素较多，目前多数学者认为年龄是主要因素之一［8］。手术时机的选择也直接影响预后，因脊髓前动脉供应脊髓组织65%～70%的血运，容易受到突出的髓核或增生骨赘的压迫，导致其供应区域的脊髓组织发生缺血坏死［9］，手术时机通常认为在起病后6个月之内进行手术最适宜，有明确的脊髓功能障碍，不宜观望、消极等待［10］。我们调查研究发现，高龄CSM 病人多数病程长，导致颈脊髓炎症的发生，而炎症使多种化学介质血管通透性增强， 导致血浆外渗， 还可以通过促进组织胺的释放间接扩张血管， 使患者颈部疼痛程度和时间增加。该类病人常表现严重四肢肌肉挛缩，步态蹒跚，手内在肌萎缩，其颈椎退变严重，大多数为多节段，脊髓前后方均受压，前路手术往往难以奏效，同时，前路手术要求病人仰卧位，颈过伸，有加重脊髓损伤的风险。因此本组病人采用后路单开门椎板成形术均达到广泛减压的目的。

本组高龄脊髓型颈椎病患者在围手术期应用大剂量MP后，术后随访效果明显改善，分别为轻度：78.4%，中度：62.9%，重度：45.0%，患者的感觉和运动较对照组明显好转，手术前后JOA评分差异有统计学意义(P＜0.01)。我们认为，大剂量MP可增加脊髓、神经系统的兴奋性，利于感觉与运动的恢复，还可增加脊髓血流量，减低脊髓脂质过氧化反应及组织退行变性，减轻脊髓神经组织的损伤，明显改善了脊髓型颈椎病人的术后随访疗效，这与Gerndt SJ ［1］等的研究相符。

综上，我们认为早期施行手术治疗是改善高龄患者脊髓型颈椎病患者术后随访疗效最主要的方法之一，围手术期大剂量MP治疗可以明显提高高龄脊髓型颈椎病患者的术后疗效。