相邻节段退变对颈椎前路手术后远期疗效的影响

作者：许营民，崔青，韩建荣，李海清，杨中华

【摘要】 ［目的］探讨相邻节段退变对颈椎前路节段性融合手术后远期效果的影响。［方法］对128例颈椎前路手术后患者进行长期有效的随访，通过复查颈椎MRI观察颈椎前路融合术后其相邻节段的退变情况、颈髓受压及变性情况、生理曲度的变化及颈椎稳定程度等，并根据退变情况加以分型，对退变患者保守治疗无效且进行性加重及退变较重且神经受损症状明显患者35例采用颈椎后路单开门椎骨成形手术治疗。［结果］随访1.5年～11年6个月，平均5.6年。颈椎前路减压植骨，融合手术后其相邻节段退变发生率为91.4％，颈椎前路手术后1.5年发现有相邻节段椎间盘信号的异常改变，显示早期退变征象。随访病例中由于相邻节段退变而再次行后路手术的比例约27.3％，这种退变与手术患者的年龄、手术时相邻节段间盘的退变情况、融合节段的长短、颈椎生理曲度的变化、术后的自我保健、工作性质等有直接关系。［结论］相邻节段退变是颈椎前路手术主要的远期并发症，正确的手术方式及术后有效的康复指导可以预防或减缓相邻节段退变的发生。

【关键词】 颈椎融合； 退变； 并发症； 康复

随着颈椎前路手术的不断增多，颈椎前路手术后其相邻节段退变的问题越来越引起人们的关注，它直接影响了颈椎前路手术的远期疗效，相邻节段退变已成为颈椎前路手术主要的远期并发症。本院通过对1995年以来的颈椎前路手术后患者128例进行了长期规律性随访，发现相邻节段退变是影响颈椎前路手术远期疗效的主要因素，并对其中35例退变较重患者再次行后路单开门椎管成形术治疗，效果满意，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病例男96例，女32例；年龄32～71岁，平均55.2岁；均为颈椎前路手术后患者，术后随访时间3.5年～11年6个月，平均5.6年；对其中35例退变较重患者再次行后路单开门椎管成形术治疗，前路手术至再后路手术时间3.5～8.5年，平均5.5年。

1.2 手术方法

本组手术病例均在局部浸润麻醉下进行。患者俯卧，头部固定于专用手术托架上，颈部轻度屈曲约20°角，麻醉满意后，采用颈后正中纵切口，显露从病变上方的椎弓至病变下方相邻的椎弓、棘突及双侧关节突。以C3～6范围椎管成形为例，首先行C3～6棘突根部横向打孔，然后咬除C3～6部分棘突，保留打孔的基底部，选症状重的一侧进行椎管扩大的操作（以左侧为例），切除C2、3及C6、7之间的棘间韧带及黄韧带，自椎弓开始形成关节处弯曲段的中点定位用磨钻纵形开槽，开槽宽度约3～5 mm，右侧以磨除表面皮质骨为宜，左侧至露出裸面皮质骨，再用小号椎板咬骨钳咬断残余椎板，使之游离，在棘突打孔处用骨钩向右缓慢牵拉，并用神经剥离子轻柔地松解椎板下的硬膜外黏连，开门宽度约15 mm为宜，行左侧侧隐窝扩大减压及C2、C7椎板下潜行减压，椎管扩大成形满意后，以尼龙线将C3～6棘突缝合固定于右侧关节囊及周围软组织上，伤口内置引流管，逐层关闭伤口。

1.3 随访观察方法

1.5～2年复查1次，均行颈椎MRI及X线片检查，按手术后时间及相邻节段退变情况进行分类，复查时对患者进行康复指导，按颈椎前路手术后相邻节段退变进程将其分型（表1）。

2 结 果

通过对128例颈椎前路手术后患者1.5年～11年6个月的有效随访，将前路手术后的时间与相邻节段的退变情况及发生率进行了相关总结（表2），发现术后时间越长相邻节段的退变越严重，相邻节段退变占随访病例的91.4％，随访病例中由于相邻节段退变而再次行后路手术的比例约27.3％，不同节段退变及再手术后影像学表现见图1～4。这种退变与手术患者的年龄、手术时相邻节段间盘的退变情况、融合节段的长短、颈椎生理曲度的变化、术后的自我保健、工作性质等有直接关系。表1 颈椎前路手术后相邻节段退变分型。表2 颈椎前路手术后时间与相邻节段退变情况的关系 其中，随访时间1～4年128例患者中11例未见明显退变，约占8.6%。

3 讨 论

3.1 颈椎前路手术后相邻节段退变的原因及机理

Teramoto等认为颈椎前路融合术后相邻节段退变主要表现为颈椎样变，仅11%左右有症状，而大约6％需手术治疗。它包括相邻椎体退变、间盘退变、椎间不稳甚至椎体滑移、生理曲度的异常改变及继发出现的后纵韧带增生肥厚、椎体前后骨赘形成、椎间隙变窄、黄韧带肥厚及钙化等。这些增生与退变必然会引起融合椎体与相邻节段的颈椎管狭窄，而出现相应的颈髓损伤的神经症状。颈椎节段性融合后，颈椎活动度将发生重新分配，邻近节段的活动度明显增大，活动度增大累积效应不可避免地促使邻近节段发生退变或原有退变的加重。因此，应力集中是颈椎节段融合后邻近节段退变的主要因素。颈椎前路手术后相邻节段退变主要与应力集中、年龄因素、融合节段的长短、颈椎椎间高度及生理曲度、术后的康复保健、术前相邻节段椎间盘退变情况等有关。

3.2 相邻节段发生退变的时间

Hilibrand等认为颈椎前路融合术后10年内有1/4的患者邻近节段将会发生症状性退变，但需外科干预的比例远低于这一比例。徐宝山等对36例脊髓型颈椎病前路手术后患者10年以上随访观察发现，颈椎生理曲度均呈不同程度的减小、变直、甚至后凸畸形，融合节段前方出现不同程度塌陷，融合节段越长，畸形越重，颈椎活动度较正常有所减小。陈德玉等〔1〕认为融合椎体相邻节段退变发生时间为术后4～10年，平均6年，患者均在出现明显神经症状时方来就诊，故其实际发生率难以推断。另有文献显示颈椎融合后相邻节段发生退变的时间在4～18年不等，平均10年，而且与手术融合节段多少有关，融合节段越多，发生可能性越高。Katsuura等〔2〕报告的42例颈椎前路融合术后9.8年的随访结果，有50％的病人出现邻近节段退变的表现。Hilibrand等对374例因颈椎病行颈椎前路融合术的长期随访，最长随访21年，发现邻近节段病变出现症状的年发生率为2.9％，术后10年有25.6％的病人出现邻近节段退变。Iseda等〔2〕发现颈椎前路融合的患者术后1年邻近节段椎间盘的MRI信号显著减低，表明颈椎前路融合对邻近节段椎间盘的退变有明显影响。而通过对本组病例的长期有效的随访发现部分病例至术后1.5年以后MRI显示融合椎体相邻节段的椎间盘信号有异常改变，呈早期退变表现。

图1C4、5单节段椎间植骨术后6年 图1a、b.X线侧位片及MRI表现融合椎体相邻节段Ⅳ度退变 图2C5～7多节段椎间单纯植骨术后7年 图2a、b.X线侧位片及MRI表现融合椎体相邻节段Ⅲ度退变 图3C3、4椎间植骨内固定术后5.5年 图3a、b.X线侧位片及MRI表现融合椎体相邻节段及跨越节段Ⅲ度退变 图4后路单开门椎管成形术后CT平扫表现 图4a.单纯植骨再术后CT平扫；图4b.植骨内固定再术后CT平扫3.3 相邻节段发生退变的演变

MRI可直接反映出颈椎退变的部位、间盘退变的情况、颈髓损害的程度、受累的节段及与毗邻组织的关系，它是观察颈椎前路术后相邻节段退变情况的重要依据。邻近节段退变可以发生于融合平面的上、下节段，但多见于融合椎体上方相邻节段。减压区骨质增生往往发生在融合节段上下两端，其原因也是相邻节段应力集中，活动范围过大，刺激后纵韧带代偿增生骨化而成。术后相邻节段椎间盘退变表现为：椎间盘变扁，高度丧失及内部信号不均，T1WI椎间盘为等信号突出并压迫硬膜囊使之变形，T2WI信号增高，如脱水变性、纤维化或钙化则可信号减低，系属异常代偿后所致。颈髓受压缺血损害MRI表现为受压颈髓T2WI信号增强，T1WI呈等或稍低信号，颈髓受压程度严重时T2WI信号稍减低，其病理基础是局部受压水肿，颈髓脱髓鞘变性或微小囊性变，受压程度严重使颈髓萎缩变性。X线片可以观察颈椎生理曲度、椎体高度、椎间隙及骨赘增生的变化状况。

3.4 对远期疗效的影响因素

相邻节段退变是由于部分椎体融合后导致未融合节段运动负荷增大和应力集中，以相邻节段最为明显，这将导致相邻节段异常活动、失稳、椎间盘退变突出等，从而使症状复发。在异常应力下，机体发挥保护代偿机理，导致骨质增生，椎体前后缘发生骨刺、骨桥、黄韧带肥厚，以获得重新稳定。这些因素严重时也会压迫脊髓，导致病情加重。Thorell等认为脊髓型颈椎病前路手术后远期疗效变坏的概率最大。单纯颈椎间盘突出症其相邻节段退变较轻或尚无退变，行前路手术后结合术后的康复指导，短期内不易发生相邻节段的退变。

前路内固定术后相关的远期并发症主要是融合部位相邻上下节段的退行性改变，如椎体前后方骨赘形成、椎间隙变窄、椎间不稳、椎间盘退变突出等，其发生率高达50%～60％〔4〕。而张佐伦等提出颈椎前路手术后远期效果变坏的原因：（1）融合区相邻节段退行性变，包括椎间盘突出、黄韧带肥厚致脊髓再受压。由于融合区相邻节段应力增加，融合节段越多，其发生率越高。（2）减压融合区边缘骨质增生，致脊髓受挤压变形并突出减压区剩余空间内。所有这些退变发展到一定程度会再次出现颈髓受损症状，导致四肢的感觉及运动受限。

3.5 相邻节段退变的康复预防与治疗

为了预防颈椎前路手术后相邻节段的早期退变，从前路手术后2周开始行颈椎康复功能锻炼，2周～3个月内颈托固定的同时行颈椎后肌群持续紧张功能锻炼，3个月以后行颈部体操锻炼2～4次/日，以增强颈椎周围肌肉的协调性及颈椎的稳定性。颈后肌群在维持颈椎生理曲度、预防颈椎前柱高度丢失、维护颈椎稳定性中起着相当重要的作用。避免长时间的颈椎屈曲动作及超出颈椎正常活动范围的运动。张正丰等〔5〕也强调了颈椎前路手术后对患者的指导和处理在预防邻近节段退变中的重要作用。预防远期并发症的发生应注意以下几点：（1）充分减压；（2）融合内固定稳固可靠；（3）恢复颈椎椎间高度及生理弧度；（4）术后的康复功能锻炼；（5）注重自我保健。

对颈椎前路手术后疗效欠佳的病人应采取积极态度，如脊髓存在明显压迫或伴颈椎不稳，应及时解除压迫或重建颈椎稳定性，因为手术效果与病程有明显关系，病程越长甚至脊髓出现变性时则手术效果越差。临床上常见一个节段间盘明显突出，相邻节段轻度退变突出，往往只对突出明显的节段进行减压融合，事实上此节段融合后会造成相邻节段退变加剧而引发症状，故应2个节段同时减压延长融合。退变较轻且神经症状表现轻微的患者经保守治疗均能收到满意疗效，对保守治疗无效且进行性加重或退变明显且神经损害较重的患者应当采取手术治疗。手术治疗分为前路和后路，前路手术又进一步延长了颈椎融合节段，虽有一定的短期效果，但它又会继发融合椎体相邻节段的退变，融合节段越长出现退变的可能性越大，而且越早，从而影响了手术的远期效果。许营民等〔6〕采用颈椎后路单开门手术治疗颈椎前路手术后相邻节段退变大大提高了手术疗效，而张宏其等〔7〕对3种不同类型的相邻节段病变分别采用3种不同的手术方法亦均获效明显。

在选择颈椎前路减压融合手术时不能一味地追求颈椎融合，必须综合考虑，根据患者的年龄、邻近节段间盘退变情况、椎间高度和生理曲度的变化等决定融合方式、内固定物的选择及是否扩大融合范围。术后的康复计划及自我保健可以预防或减缓邻近节段退变的发生。

通过对本组病例的有效随访发现，颈椎前路手术后其相邻节段的退变直接影响了颈椎前路手术的远期疗效，它已成为颈椎前路手术主要的远期并发症。根据患者的具体情况制定正确手术方案及术后的康复指导是预防或延缓相邻节段退变的有效手段，而后路单开门椎管成形术又是治疗相邻节段退变较重患者的可靠有效的手术方法。