急诊手术救治高海拔地区重型颅脑损伤40例临床分析

作者：于春泳，胥全宏，彭顺舟，彭贤林，蔡志中，薛洪利，魏学忠

【摘要】 目的 探讨高海拔地区重型颅脑损伤的急诊手术救治方案。方法 本组40例，GCS均<8分，均进行手术治疗。行开颅手术清除血肿、挫灭脑组织清除、内减压、去骨瓣减压。结果 恢复良好20例(50.0%)；轻度残疾9例(22.5%)；重度残疾6例(15.0%)；植物生存2例(5.0%)；死亡3例(7.5%)。结论 对于高海拔地区重型颅脑损伤病人的救治，应争分夺秒，有手术指征的急诊手术，显微手术尽可能的减少副损伤。另外，术后的观察、药物治疗，调整给氧方式、早期高压氧治疗也十分重要，可以减少二次脑损害的发生。

【关键词】 高海拔地区；颅脑损伤；救治

重型颅脑损伤是神经外科常见的严重创伤性疾病，预后较差。尽管对重型颅脑损伤的救治进行了大量基础研究和临床探讨，但救治效果尚不能令人满意［1～2］。为探讨高海拔地区重型颅脑伤的救治方法，我们对今年以来收治的40例重型颅脑损伤患者进行临床分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男性27例，女性13例；年龄4～64岁，平均36.2岁。藏族人26例；其它民族14例。伤后入院时间1小时～2天，平均7.4小时。致伤原因：交通伤24例(60.0%)，坠落伤和跌伤11例(27.5%)，击打伤3例(7.5%)，其他伤2例(5.0%)。合并身体其他部位伤30例(75.0%)，主要的合并伤包括骨折、脊柱损伤、血气胸、肺挫伤、腹部内脏伤、输尿管损伤等。

1.2 伤情判断 按格拉斯哥昏迷评分(GCS)，入选标准GCS评分全部在8分以下，其中GCS 5～8分32例(80.0%)，GCS 5分以下8例(20.0%)。

1.3 颅脑伤型 所有患者均接受头部CT检查，脑挫裂伤19例；弥漫型轴索损伤4例；硬膜外血肿20例；硬膜下血肿25例；脑内血肿13例；脑室内出血6例；脑干出血2例；多发性颅内血肿5例；蛛网膜下腔出血10例；颅骨线状骨折18例；颅骨粉碎凹陷性骨折7例；颅底骨折5例；头皮血肿29例；头皮严重挫伤或撕脱2例。大多数患者同时合并两种以上上述颅脑伤。其中开放性损伤8例；闭合性损伤32例。

1.4 临床表现 所有患者均呈昏迷状态，一侧瞳孔散大22例，双侧瞳孔散大4例；明显锥体束征28例。

1.5 治疗 所有患者均接受神经外科手术治疗。手术分别采用标准和常规骨瓣，开放伤彻底清创，变开放为闭合，清除颅骨碎片，清除颅内血肿，清除挫灭脑组织。全部患者术中采用自体筋膜减张修补了硬脑膜，根据情况进行内减压、保留或去除骨瓣、颞肌下减压。其他部位损伤按伤情由相关专科进行治疗。术后在患者可移动情况下，早期进行高压氧治疗。

2 结果 根据格拉斯哥外伤预后评分(GOS)，恢复良好20例(50.0%)；轻度残疾9例(22.5%)；重度残疾6例(15.0%)；植物生存2例(5.0%)；死亡3例(7.5%)。

3 讨论 重型颅脑损伤是神经外科严重的疾病，常伴身体其他部位损伤，伤情复杂，处理棘手。尤其是高海拔地区，由于处在低氧环境，患者的伤情往往较重，因此，探讨其救治策略和方法，对提高其救治率和最大程度地降低伤残率至关重要。

3.1 监测生命体征，瞳孔变化，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度 重型颅脑损伤患者昏迷，常伴有呕吐、误吸，容易造成呼吸道的堵塞。如不及时处理，可以造成窒息、呼吸困难和肺内感染，加重患者的病情，所以患者来时，必须进行呼吸道的清理，甚至气管插管来确保呼1吸道的通畅。瞳孔变化，可以提示了颅内压力的变化，是否脑疝形成，这是判断病情和决定手术的间接的指标，本组病人26例有瞳孔变化，其中22例在一侧瞳孔散大时，就进行了手术，手术效果明显好于双侧瞳孔散大时进行手术的患者，因此，观察瞳孔变化十分重要。适时监测生命体征，它也是判断病情变化的重要指标之一，也可以有助于发现是否休克，或提示合并其他系统的损伤。氧饱和度的监测在特定的高原环境极其重要，一方面可间接反应脑组织缺血缺氧情况，有利于控制脑组织水肿；另一方面也可以指导调整给氧方式，我们体会颅脑手术患者术后予以面罩给氧较鼻吸氧管给氧效果更好。

3.2 迅速判断伤情 重型颅脑损伤病人格拉斯哥评分<8分，部分患者还合并其他系统损伤，常常是伤情较重，患者意识不清。对于这些患者在急诊科就要进行简快、重点的查体，迅速做出下一步的检查，进行头部CT扫描，明确颅脑损伤的原因，这对于患者的预后至关重要。本组病人经临床观察证实，虽然患者昏迷，但对急性硬膜外血肿、硬膜下血肿，单纯脑挫裂伤者如及时诊治，预后较好。反之，广泛脑挫裂伤、合并弥漫性轴索损伤、合并原发性脑干伤、多发性颅内血肿预后较差。因此，分析颅脑伤情，对于积极采取相应救治措施非常重要。

3.3 急诊手术治疗 江基尧［3］等通过标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤与常规骨瓣开颅术对比研究发现，其对于治疗颅脑创伤合并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性高颅压患者的疗效明显提高。本组运用标准外伤大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤也取得了较好效果。大骨瓣开颅术尤其适应以额颞为主的颅内多发血肿，其优点为：（1）暴露范围广，它可以暴露额叶、颞叶、顶叶、前颅窝、中颅窝，有利于控制矢状窦，桥静脉及岩静脉的撕裂出血，清除95 %以上的单侧幕上颅内血肿，便于彻底清除额、颞叶病灶。（2） 骨窗位置低和范围大，它从颞叶底面减压并咬除蝶骨嵴，使侧裂静脉减压更充分，减压后促进脑疝还纳，提高了救治率。（3）根据术中情况，利于采取内外减压相结合措施使病人度过致死性的脑水肿。（4）术后脑切口疝发生率明显低于常规骨瓣术式组。尽管标准外伤大骨瓣减压术明显提高了重型颅脑损伤病人的治疗效果，但仍有较高的残、死率，且带来了不少并发症［4］，如颅内迟发性的血肿、硬膜下积液、颅内感染、脑积水、外伤性癫痫、切口愈合不良等，另外创伤大、手术时间长，对于合并休克、低血压等病例并不适合，术后遗留的颅骨缺损大，二期修补颅骨缺损较困难。因此，要把握大骨瓣减压术的适应证，我们体会出现下述情况可以选择标准外伤大骨瓣开颅术：（1） 严重的广泛脑挫裂伤；（2）急性硬膜下血肿并脑挫裂伤已有脑疝者；（3）弥漫性脑肿胀；（4）血肿清除术后脑搏动差或急性脑膨出，经各种降压措施无效者。 我们强调急诊手术处理具有手术指征的重型颅脑损伤患者，及时清除颅内血肿，挫伤的脑组织，制止出血，解除对于脑干的压迫，尽可能减轻脑水肿、脑肿胀、脑梗死等后继的脑损害。手术要点：（1）术中一定要保护颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其分支，保护重要引流静脉，如中央沟静脉、额极回流至上矢状窦的静脉、Labbe静脉等，以前大多学者强调动脉的保护，随着经验的积累，许多神经外科手术医生开始认识到保护静脉的重要性，这也大大降低了术后恶性脑肿胀和脑梗死的发病率。（2）保护功能区，如Broca区、感觉语言中枢、运动区及运动前区、内囊的投射区、视觉中枢、丘脑和下丘脑等，这又利于提高患者的生存质量。（3）一期修补硬脑膜，保持硬脑膜的完整，尤其是颅底硬脑膜，防止脑脊液漏，避免了二次手术修补。对于脑表面的硬脑膜我们也常规进行了自体筋膜的修补，这也大大减少了术后切口脑脊液漏、皮下积液和逆行性颅内感染的发生。（4）颅内、外减压要充分，减压范围包括额极、颞叶前外侧1/3，咬除颞骨鳞部，平齐颅底，标准的大骨瓣减压，防止了术后脑膨出、嵌顿。（5）术中常规部分剪开小脑幕，解除对于中脑的压迫，但在小脑幕游离缘处，注意保护滑车神经。

3.4 手术后的观察和治疗 重型颅脑损伤对机体内环境影响极大，往往表现呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒、水电解质紊乱、机体神经内分泌及免疫系统的障碍等，随时可危及伤员生命［5］。另一方面术后还存在再次出血、脑水肿及并发脑梗死的可能性，这些都需要严密观察和予以治疗。具体措施包括：（1）保持气道通畅，保证脑供氧，保证肺内痰液排出，预计昏迷超过24小时，及时行气管切开术，对于呼吸障碍，排除机械通气因素，可以予以呼吸机辅助呼吸。（2）治疗脑水肿，如多种脱水药物的联合应用、应用白蛋白提高胶体渗透压、脑保护剂的应用、脑脊液外引流等。近年来国内外学者［6～7］对亚低温的治疗进行了深入的研究，认为亚低温降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积；保护血脑屏障，减轻脑水肿；抑制兴奋性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物质释放，减少对脑组织损害；减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用；减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能修复。对于重型颅脑损伤术后的患者常规予以冰毯、冰帽控制体温，我们体会亚低温对于重型颅脑损伤的治疗具有安全、无并发症、操作简便、易于推广等优点。（3）常规应用抗癫痫药物6～12月，预防外伤后癫痫发生。（4）对胃肠道未损伤者提倡早期行肠内营养支持，有助于减少应激性溃疡的发生［8］。（5）术后2小时、24小时、72小时复查头颅CT，及时发现再出血、及脑水肿、脑梗死的情况，决定是否再次手术处理。（6）3～6个月随访，有助于发现外伤后脑积水，并予以必要的处理，如脑室腹腔分流术等。（7）高海拔地区重型颅脑损伤患者应进行脑灌注压监护和适时临床干预［9～10］，有助于早期防治脑灌流量不足、缺血性脑损害及弥漫性脑水肿等严重并发症。

3.5 调整给氧方式，早期进行高压氧治疗 我院地处高海拔地区，平均高度3600米以上，氧分压低，高原低氧环境致代偿性红细胞增多，血液粘稠，加重了微循环障碍，本身可以引起脑水肿，与外伤性脑水肿共同作用可以加重患者病情［11］；此外，低氧可以造成代谢性酸中毒，加重脑水肿，促进颅内压升高，不利于病情恢复。所以在患者发病后以及术后调整给氧方式，保持气道通畅，采用面罩给氧，具有优越性。在病情允许情况下，早期进行高压氧治疗，有助于改善患者脑缺氧，脑水肿，促进患者康复。

3.6 合并伤的处理 重型颅脑损伤常常合并有其他系统、器官的损伤，如不及时处理，极易引起多脏器功能衰竭［12］。因此，在积极处理颅脑损伤外时，要分析颅外其他损伤，评估何种损伤是引起多脏器功能衰竭的危险因素，及时给予干预。一般来说除烧伤及严重感染外，严重胸、肺损伤、实质性脏器损伤及大血管破裂大出血、严重的挤压伤及严重骨盆损伤等是诱发多脏器功能衰竭的危险因素。针对上述损伤积极进行外科手术治疗外，应用药物及其他方法进行干预。此外，长骨骨折后脂肪细胞可进入血液，可造成脑、肺栓塞，引起严重临床危象，也必须及时处理。 总之，对于高海拔地区重型颅脑损伤病人的救治，应争分夺秒，有手术指征的急诊手术，显微手术尽可能的减少副损伤。另外，术后的观察、药物治疗，调整给氧方式、早期高压氧治疗也十分重要，它可以有助于降低二次脑损害的发生，促进患者早期康复。