不同容量治疗方案对硬膜外麻醉下急诊骨科手术患者效果比较

作者：农镓祯 罗建兴 陆明言

[摘要] 目的:探讨不同容量治疗方案对硬膜外麻醉下急诊骨科手术患者治疗效果的影响。方法:收集急诊骨科手术患者100例，随机分为两组。两组患者一般情况比较，差异无统计学意义，具有可比性。所有患者进行硬膜外麻醉，高容量血液稀释组快速输入6%羟乙基淀粉;对照组常规输液。比较两组MAP、HR、CVP、Hct及Hb的变化情况。结果: Ⅰ组患者MAP、HR变化与术前比较，差异无统计学意义;CVP略有增高，但在正常范围内。Ⅱ组患者术后与术前比较MAP、CVP降低，HR增快。Ⅰ组患者术后与术前比较，Hb、Hct略有降低;Ⅱ组患者术后Hb、Hct明显降低，与术前比较，差异有统计学意义。结论:急性高容量血液稀释，可提高急诊骨科手术患者对失血的耐受性，对维持手术患者机体内环境稳态有积极意义，操作简便、安全有效。 [关键词] 骨科手术;麻醉;血液稀释 [Abstract] Objective:Comparison the effects on patients undergone bone surgery use epidural anesthesia and different capacity treatment.Methods:Collected 100 cases of emergency orthopedic surgery patients，randomly pided into two groups.Two groups of patients in general compare，the difference was not significant.All patients with epidural anesthesia.Hypervolemic hemodilution group of fast input of 6% hydroxyethyl starch，control group give conventional infusion.Compared three groups of MAP，HR，CVP，Hct and Hb changes.Results:Ⅰ group of MAP，HR compared with the preoperative difference was not statistically significant;CVP increased slightly，but within the normal range.Ⅱ group patients compared with the preoperative MAP，CVP decreased，HR faster.Ⅰ group were compared with preoperative，Hb，Hct decreased slightly;Ⅱ group of patients Hb，Hct decreased significantly compared with the preoperative，the difference was statistically significant.Conclusion:Acute hypervolemic hemodilution in patients undergoing orthopedic surgery can improve the acute tolerance to blood loss，surgical patients on the body to maintain homeostasis are positive，simple，safe and effective. [Key words] Orthopaedics;Anesthesia;Hemodilution 骨科手术创伤大，围术期失血多，从而易引起术中低血压，影响患者血流动力学的稳定，降低各重要脏器的供氧[1];过去临床上常采取异体输血的方法补充术中血容量的不足，但此方法易发生免疫反应，因此，临床上尽量避免异体输血。近年来，急性高容量血液稀释(AHH)技术不断运用于骨科手术，此方法可以减少患者异体输血并能节约用血，可对骨科手术的失血进行补充[2]。本院近年来以不同容量治疗方案应用于硬膜外麻醉下骨科手术患者，并观察其对围术期患者血流动力学的影响，现将结果报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集2008年3月～2009年9月在本院急诊行骨科手术的患者100例，按照自愿原则随机分为两组，每组各50例，高容量血液稀释组(Ⅰ组)中，男性36例，女性14例;年龄38～58岁，平均(45.30±3.65)岁;ASA Ⅰ～Ⅱ级，血管损伤12例，合并骨折16例，闭合性骨折8例，开放性骨折14例。对照组(Ⅱ组)中，男性35例，女性15例;年龄34～60岁，平均(45.80±3.23)岁;ASA Ⅰ～Ⅱ级，血管损伤11例，合并骨折12例，闭合性骨折12例，开放性骨折15例。两组患者在性别、年龄、病情轻重程度及手术部位等一般情况比较，P>0.05，差异无统计学意义，具有可比性。 所有患者术前均无严重的心、脑、肾及呼吸系统疾病，无血液系统疾病，肝肾功能、凝血功能正常。 1.2 方法 所有患者手术前开放外周静脉通路，麻醉前30 min常规肌注苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。采用连续硬膜外麻醉方法，选择L2~3间隙行硬膜外穿刺，向头端置管3.5 cm，注入2%利多卡因4 ml，观察5 min，确定无脊麻现象，续以2%利多卡因或0.5%布比卡因10～15 ml分次注入，控制麻醉平面在T10以下。常规鼻导管吸氧2～3 L/min. 1.2.1 高容量血液稀释组待硬膜外阻滞起效后，以30 ml/min速率快速输入6%羟乙基淀粉，总量为20 ml/kg。 1.2.2 对照组常规输入林格氏液。术中连续监测SP、DP，使其维持在正常范围内;监测SpO2、心电图。血压、心率的波动范围应控制在基础值的20%内。术中监测Hct保持不低于25%，当Hct低于25%时应及时进行异体输血。

1.3 观察指标 术中应用多功能监测仪连续监测患者收缩压(SP)、舒张压(DP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、中心静脉压(CVP)、心电图，并于术前、术后分别记录MAP、HR、CVP的值。术前和术后第1天测定红细胞比容(Hct)及血红蛋白(Hb)。 1.4 统计学方法 应用SPSS 12.5统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，或χ2检验进行比较。以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 两组患者术前、术后MAP、HR、CVP的变化情况，术前和术后第1天测定红细胞比容及血红蛋白的变化情况比较，见表1、2。两组患者出血量和输液量比较，见表3。

两组患者术前MAP、HR及CVP等方面比较，差异无统计学意义，具有可比性。稀释后，Ⅰ组患者MAP、HR变化与术前比较，P>0.05，差异无统计学意义;CVP略有增高，但在正常范围内。Ⅱ组患者术后与术前比较MAP、CVP降低，HR增快。 两组患者术前Hb、Hct比较，差异无统计学意义，具有可比性。Ⅰ组术后与术前比较，Hb、Hct略有降低;Ⅱ组患者术后Hb、Hct明显降低，与术前比较，P<0.05，差异有统计学意义。 两组患者手术时间、出血量和输液量比较，差异无统计学意义。Ⅰ组术中及术后24 h输血量为(188±79) ml及输血2例，Ⅱ组输血量(346±82) ml及输血7例，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。 3 讨论 急诊骨科手术往往具有创伤大、出血多的特点，严重影响了患者的血流动力学，给手术带来不利影响。急诊手术在短时间内找到配型完全符合的血液存在一定困难，而异体输血存在一定的免疫反应。为避免上述不良反应的发生，现在临床上多采用急性等容量血液稀释及急性高容量血液稀释的方法辅助手术治疗[3]。 急性高容量血液稀释可以减少异体输血，可在一定程度上降低因血流速度减慢引发血栓的危险[4];可以扩张外周血管、降低微循环阻力，改善由于血压降低引起的组织灌注减少，保证对重要脏器的组织灌注，避免重要脏器由于缺氧造成的损害[5]。在围术期进行急性高容量血液稀释(AHHD)，具有血液保护、使麻醉期间血液动力学更加稳定的作用。AHHD不但可以有效地减少血液成分丢失，而且减少感染的概率，对患者的心血管系统影响小。AHHD不会增加术中出血，同时观察到患者对失血的耐受性明显提高，使术中及术后异体库血输用量明显减少。本研究Ⅰ组术中及术后24 h输血量为(188±79) ml及输血2例，Ⅱ组输血量(346±82) ml及输血7例，可充分证明AHHD的安全性及优越性。该方法可维持血液动力学稳定，保证充分氧供，但应谨慎对待其对心脏收缩功能的潜在影响。本组实验中无一例因循环负荷过重而出现心肺功能障碍，分析其原因可能与硬膜外阻滞交感神经节前纤维，使外周血管扩张，回心血量减少，心脏后负荷减轻，以及产生明显的降血压作用有关，从而避免了AHHD致血容量剧增对心肺功能的影响。 总之，急性高容量血液稀释可提高急性骨科手术患者对失血的耐受性，减少出血时红细胞的丢失量，从而减少异体血的输注，节约了临床用血并避免了异体输血不良反应的发生。操作简便、安全有效，对维持手术患者机体内环境稳态有积极意义，切实可行。但实施时要严密监测循环功能的变化，防止因快速扩容而导致循环系统并发症的发生。 [