关于直肠癌手术常见并发症的预防和处理

【摘要】 目的 预防和及时处理直肠癌手术中可能出现的意外情况。方法 通过回顾近6年中我院直肠癌根治术后的常见并发症，分析其解剖及操作上的原因。结果 在103例直肠癌根治术中，总的并发症发生率为24.3%，排在前3位的依次是会阴部感染（8.8%）、尿潴留（5.9%）、肠合口瘘（2.9%）。结论 手术中切除足够的病变远端，无张力吻合或用吻合器吻合可减少吻合口瘘的发生。通过术后留置的双套管进行生理盐水及抗生素等药物冲洗，持续性负压吸引可治疗会阴部切口感染。分清解剖，直视下锐性分离避免损伤盆内脏神经，可减少尿潴留的发生。

【关键词】 直肠癌 手术 并发症 预防和处理

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，近年来我国直肠癌的发病率有逐年上升的趋势。至今，直肠癌的治疗仍以手术切除为主，在直肠癌切除术中有可能会出现一些严重的并发症，有些甚至是致命的。总结我院2001年1月—2006年12月103例直肠癌根治术后的并发症，对常见并发症原因及处理作初步分析。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组男性61例，女性42例，年龄34～77岁。根据Dukes分期，A期11例，B期57例，C期35例。

1.2 方法 实行腹会阴联合直肠癌切除术（Miles）49例，直肠癌低位前切除术（Dixon术）54例。术后主要并发症的种类和发生率见表1。表1 103例直肠癌手术并发症情况

2 结 果

本组3例吻合口瘘，分别发生在术后7天、9天、14天，因出现发热、骶前区胀痛，引流管内出现粪便样液体得以诊断。经盆腔持续冲洗引流，全身应用抗生素治疗，分别手术后18天、29天、32天瘘口愈合。对于膀胱功能障碍，我们采用导尿、控制尿路感染、腹部热敷理疗等措施均在术后逐渐得以恢复。误结扎输尿管1例，由于术中及时发现，拆除缝线，恢复输尿管通畅，未产生不良后果。本组发生2例骶前静脉出血均系分离直肠后侧时钝性分离撕裂骶前血管所致，及时填压止血，分别于15、20 min后停止出血。

3 讨 论

吻合口瘘是直肠癌切除术后多见且较严重的并发症，文献报道发生率为5%～69%［1］。我们体会，充分游离左半结肠、在切除足够的病变远近端肠管后达到无张力吻合，并努力改善患者营养状况，可减少吻合口瘘的发生。目前多用吻合器吻合，较为可靠。直肠癌根治术后肠管吻合多在盆底腹膜外，且瘘多发生在手术1周之后，因此感染性质常常为局限性盆腔感染。通过术后留置的骶前双套管进行生理盐水及抗生素等药物冲洗，持续性负压吸引就可治愈。仅在局部引流不佳、全身感染症状不能控制时，才需做近侧结肠造瘘。在做Miles术分离直肠壁时要分清解剖，细致操作，避免损伤尿道。 直肠癌术后膀胱功能障碍的主要原因是手术中对支配膀胱盆丛神经、盆内脏神经造成损伤所致［2］，表现为术后持续性排尿困难、尿潴留。我们的体会是手术中在骶前筋膜前直视下锐性分离，可避免损伤盆丛神经，同时注意不要掀起前列腺包膜；结扎分离直肠侧韧带时，靠近直肠可避免损伤内脏神经。本组发生输尿管损伤1例（1.0%），是因肿瘤组织局部浸润，术中出血较多，缝扎止血时，误扎了输尿管所致。我们体会应熟悉输尿管解剖，输尿管进入盆腔后与直肠侧韧带相邻，直肠癌手术时易伤及此处。预防损伤的首要措施是术中充分暴露手术视野，手术完毕证实输尿管的完整性。可静脉注入5 ml靛胭脂，术野着色表明输尿管损伤，必要时膀胱直视下行输尿管插管注入染料，以证实输尿管是否通畅，是否有尿液或蓝色液外漏和损伤距膀胱的长度。术中输尿管误扎可行解结，必要时放置J管支撑。输尿管有破裂时可行修补术或输尿管端-端吻合术。

骶前静脉出血仍是直肠癌切除的主要并发症。本组2例，占1.9%。出血主要来自骶前静脉丛和骶椎椎体静脉［3］。对骶前大出血，预防措施重于补救手段，在分离直肠后壁时，在直视下用锐器或电刀分离，避免过分靠近骶骨平面，钝性分离不易进入到正确的骶前间隙，骶前血管易被撕裂，导致大出血。因出血主要是骶孔垂直发出的骶椎椎体静脉撕裂引起，缝扎或电凝止血常难以成功，遇到此情况时应用大纱垫压迫数分钟，若仍继续出血，应采取填塞止血或按压止血钉止血的方法。试图结扎双侧髂内动、静脉来止血是无效的，因其不能降低骶前血管的静脉压，反而会造成盆腔静脉回流受阻而加重骶前出血［4］。

【

［1］ 陈峻青.直肠癌手术中如何防止癌扩散和并发症［J］.中国实用外科杂志，1996，16（3）：172.

［2］ 王 强，王元和.肛肠外科学［M］. 北京：人民军医出版社，1998:88.

［3］ 王 辉.直肠癌手术治疗的实用解剖［J］.中国实用外科杂志，1996，16（3）：130-131.

［4］ 王钦尧.再谈骶前大出血［J］.中国实用外科杂志， 1999，19（11）：693-695.