关于一次性管状消化道吻合器在直肠癌手术中的应用

作者：王正安 张建群 英从正 汪雁鸣 章荣贵

【摘 要】 目的 使用一次性管状消化道吻合器为60 例直肠癌进行保肛手术。方法 作者自2006 年5 月～2010 年10 月使用一次性管状不肖化道吻合器为60 例直肠肿瘤患者行直肠前切除低位吻合术。结果 术后发生吻合口漏2 例（占3.3%），吻合口狭窄3 例（占5%），经治疗痊愈，无死亡。结论 认为在直肠肠低位、超低位吻合术中使用一次性管状消化道吻合器，具有操作简便、安全、吻合成功率高、并发症少，提高患者生存率，提高患者生活质量等优点。

【关键词】 直肠癌；一次性管状消化道吻合器

自1908 年匈牙利Heilel 和Fischenr 首创吻合器[1]以来，至今已近100 年历史，经过临床实践，不断改进，近20 余年在临床上才得到广泛应用。我院使用江苏常州产KYG 型一次性管状消化道吻合器（器械蘑菇头直径31.5 mm）对60 例直肠肿瘤患者进行直肠前切除低位吻合术，提高了在盆腔深部进行低位吻合的成功率和安全性，提高了患者的生活质量。现就应用一次性管状消化道吻合器在保肛手术中的运用包括手术操作（器械的使用）和并发症的预防与处理进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

60 例中男性48 例，女性12 例，年龄25～76岁，平均年龄55.5 岁。其中直肠腺癌58 例，绒毛状腺癌2 例。根治性手术54 例，占90%。肿瘤下缘距肛门最低者6 cm，最高者12 cm；肿瘤位于腹膜返折下者42 例，占70%。肿瘤切除后吻合口在腹膜返折下属低位吻合者54 例，占90%。

1.2 手术方法

常规游离直肠乙状结肠至盆底超越尾骨尖在肿瘤下3 cm 处，置荷包钳，近侧用直角钳于两钳之间切断，在直角钳上方10 cm 处置肠钳，于两钳之间切断，将直肠肿块切除。穿荷包线，移去荷包钳，用两把艾利丝夹住远端直肠前后缘，将31.5 mm蘑菇头置入远端直肠内，收紧荷包线，并打结。然后将一次性消化道吻合器的主体从近端结肠置入，从结肠后壁穿出，对准蘑菇头顺时针旋转旋钮，用手使劲捏手柄，听到咔嚓声，完成切割（即吻合口的吻合），反时针旋转旋钮，缓慢退出吻合器。检查上下切缘周围是否完整，再用60 号的残封器闭合近端结肠（但盲端长度不超过2 cm），然后再用4 号线固定吻合口周围数针，残端再间断包埋缝合，保证吻合口及残端无漏。

2 结果

本组无手术死亡。

全组病人术后并发吻合漏者2 例，经腹腔双套管冲洗引流后痊愈。术后发生吻合口狭窄者3 例，经手指扩张持续1～2 个月后恢复正常。全组病例切缘切为阴性。 3 讨论

直肠骶前切除低位吻合术是保肛手术中的首选术式。低位吻合术中最主要的并发症是吻合口漏，据报道[2]使用管状消化道吻合器低位吻合后吻合口漏发生率为0～30%。本组为2 例，占3.3%。吻合口漏的原因，多与手术操作及器械使用有关。操作时应注意[3]：①术前应详细检查吻合器有无异常，塑料钉架上钽钉是否齐备，位置是否正确。塑料钉架的消毒以酒精或其他消毒液浸泡而不能煮沸，否则遇热膨胀，可使钽钉倾斜而致吻合口失败或吻合口漏；②远端直肠及近端结肠周围脂肪、血管应清除干净，以免组织太多使切割不全而致吻合失败或发生吻合口漏，但亦不能清除范围过大，一般以2 cm 为限，因为局部组织缺血也是引起吻合口漏的重要原因之一；③远端直肠荷包缝合是吻合成功及防止吻合口漏的关键，近端结肠的残端不能留过长，一般为2～3 cm；④当蘑菇头与器身对合旋紧时，必须将周围组织牵开，保护好，以防万一夹入其间；⑤完成吻合后退出吻合器时，必须轻柔，否则可致吻合口撕裂，若拔出有困难时，切不可使用暴力，将螺旋完全松开，使蘑菇头留在吻合口远端，先将吻合器后部取出，再将中心杆倾斜，使蘑菇头顺利滑出；⑥吻合口的检查必须仔细。发现渗漏立即修补加强，吻合口周围应置放腹腔双套管，术后冲洗；⑦术前肠道准备要充分，是防止吻合口漏重要环节。

术后近期吻合口的狭窄是一次性管状消化道吻合器的术后的另一个并发症，据报道[4]发生率在0～22%之间，本组3 例，占5%。在手术中应注意以下几点[5]：①在放入或取出吻合器时，切忌暴力，以免肠壁损伤，愈后形成疤痕狭窄；②发生吻合口漏者并发狭窄，除愈合时疤痕增生可致狭窄外，结肠造口转流粪便后推动成形粪便通过时的自然扩张，可引起废用性狭窄。所以，上述预防吻合口漏的术中注意事项亦是防止术后吻合口狭窄的关键所在。为防止狭窄的发生，术后患者应早期扩肛，早期进食，促进肠蠕动，如发生狭窄，即以手指进行扩肛，一日一次，一般为每次持续5～10 min，直至手感无狭窄，常需要1 个月左右。所以，我们认为，一次性管状消化道吻合器在直肠肿瘤低位吻合保肛手术中既有操作简单、安全、吻合成功率高、并发症少、提高患者生活质量等优点。

[1] 宗修锟，陈源光.消化道吻合器的临床应用[J].实用外科杂志，1987，7:124.

[2] Knight CD.Current Problems in surgery.1983:396.

[3] 刘广庆，李仕金.管状消化道吻合器在保肛手术中的应用，1997，5:82.

[4] Griffen FD.Results of the double stapling procedure inpelvic surgery. World j Surg，1992，16:866

[5] 刘广庆，李仕金.管状消化道吻合器在保肛手术中的应用，1997，5:82.