老年人结直肠癌腹腔镜手术的麻醉处理

【摘要】 目的 探讨老年人腹腔镜下结、直肠癌手术麻醉的安全性。 方法 回顾性分析85例>70岁行腹腔手术的结、直肠癌病人的麻醉资料。 结果 气腹后心率(HR)、平均动脉压（MAP）、呼吸末CO2分压（PETCO2）、气道峰压(Ppeak)较气腹前显著升高，经处理，其中80例患者术中上述各值在正常范围，2例出现高碳酸血症，3例皮下气肿并PETCO2异常升高，经过度通气等治疗后，均恢复良好，无麻醉死亡病例。 结论 充分术前准备，加强术中监测管理，妥善处理并发症，老年人腹腔镜下行结、直肠癌手术的麻醉是安全的。

【关键词】 结直肠肿瘤 腹腔镜检查 麻醉

腹腔镜手术是近年来兴起的一种微创技术，极大降低了对患者机体生理功能的干扰，术后恢复快。理论上，微创性腹腔镜手术更适合于老年患者。但对于耗时较长的手术采用腹腔镜技术，由于长时间二氧化碳（CO2）气腹和体位改变等因素可能给机体的生理带来较大影响，尤其是老年患者心肺储备功能低下，给麻醉提出了新的要求。2000年9月－2007年8月，本院在腹腔镜下行结直肠癌手术者共401例，其中＞70岁有85例，笔者回顾分析其麻醉资料，现总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 85例中，男性60例，女性25例，年龄（73.89±3.18）岁（70～85岁），直肠癌48例，结肠癌37例。其中45例合并有高血压、冠心病、糖尿病、心律失常、慢性支气管炎、肺心病等其它疾病。所有病例术前均行肺功能测定，轻、中度通气功能障碍60例，余25例肺功能基本正常。

1.2 方法 采用静吸复合全麻，以咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、维库溴胺0.08～0.10 mg/kg、丙泊酚0.5～1 mg/kg静脉诱导，气管内插管，静吸复合维持麻醉，控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg(气腹后7～8 mL/kg)，呼吸频率12 min-1(气腹后调整为12～16 min-1)，根据PETCO2值调整呼吸参数，8例气腹时间＞4 h者监测血气，5例术中术后发现异常情况者行血气分析。气腹压力为12～14 mmHg。多功能监测仪连续监测ECG、脉搏血氧饱和度(SpO2)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压（MAP）、心率(HR)、呼气未CO2分压（PETCO2）、气道峰压(Ppeak)。记录气腹前、气腹后10、30 min及放气后10 min的数值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0统计软件进行统计分析，计数资料以x±s表示，组间比较用方差分析，两两间比较用Dunnettt检验。以P<0.05为差别有统计学意义。

2 结果 气腹前后各项观测指标见表1。气腹后各时间点Ppeak均较气腹前显著增高，放气后10 min恢复至气腹前水平，PETCO2于气腹后10 min开始增高，并呈逐渐上升的趋势，放气后10 min仍较气腹前高，大部分患者经调整呼吸参数后，PETCO2在正常范围内。2例患者因术中PETCO2监测出现故障，未能及时发现异常情况，术后出现烦燥，血压高，心率快，面色潮红，动脉血气分析结果PaCO2分别达70 mmHg和85 mmHg，给予过度通气等处理，3 h左右清醒拨管。另3例患者气腹后2 h左右PETCO2骤升至60 mmHg以上，发现皮下气肿，告知手术医生尽快结束手术，呼吸参数调整为VT 7 mL/kg，呼吸频率18 min-1，吸呼比(I∶E=1∶3)，12号针头穿刺皮下排气，术后继续机械通气，1例在手术室内3 h后清醒拨管，另外2例送ICU用呼吸机控制呼吸，2 h内均完全清醒拨管。气腹前后脉搏血氧饱和度无显著差异，气腹后血压脉搏明显增高，30 min后趋于稳定。所有患者均安全渡过手术麻醉期，无麻醉死亡病例。

3 讨论

3.1 麻醉前准备及麻醉选择 腹腔镜根治结直肠癌的有效性和安全性，已得到多项随机临床试验的研究和论证[1]。腹腔镜需要CO2气腹，对老年患者生理影响最大的是CO2气腹后呼吸、循环改变。

表1 气腹前后各项指标的变化（略）

Tab 1 The variation of various indicators before and after pneumoperitoneum

SpO2:脉搏血氧饱和度；PETCO2:呼气末CO2分压；Ppeak:气道峰压；HR:心率；MAP:平均动脉压. 1 mmHg=133.3 Pa=1.36 cmH2O.

与气腹前组比较，☆：P<0.05.

结直肠癌手术相对复杂，手术时间和气腹时间长，且手术过程中需头低脚高位，老年患者自身调节能力差，常合并其它疾病，对呼吸循环影响更大。因此，术前应充分准备，常规行肺功能检查，严格掌握适应症，对严重通气功能障碍，以开腹手术为宜。积极治疗内科合并症，心肺功能纠正到最佳状态。在麻醉选择方面，为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，以全麻控制呼吸较为安全[2]。

3.2 麻醉管理 从表1可以看出气腹后Ppeak、PETCO2、血压、脉率明显升高，其原因是CO2气腹使腹内压升高，促使膈肌上抬和胸内压升高，肺顺应性下降，肺内分流量增大[3]。气腹时血浆肾上腺素、去甲肾上腺素浓度明显增加，可使心率增加，心输出量增加[4]，PETCO2升高加重血压升高心率增快。基于以上生理改变，麻醉处理要点：(1)气腹使气道压增高，头低位加重了气道压升高，过高的气道压易致肺损伤，气腹后宜调整较低潮气量，尽量降低气腹压力，必要时呼吸模式由容量控制改为压力控制。(2)气腹后保证足够麻醉深度，合理应用β受体阻滞剂或血管扩张剂，维持循环相对稳定。(3)气腹前较大潮气量，维持较低PETCO2，已有文献报道降低行气腹时PETCO2对气腹期间高碳酸血症有一定的预防作用[5]。气腹后用较低潮气量，增加呼吸频率的方法，增加分钟通气量，维持PETCO2在正常范围。(4)PaCO2与PETCO2有良好的相关性，术中常规持续监测PETCO2，老年患者可能存在V/Q比例失调，长时间气腹应监测血气PaCO2。

3.3 并发症处理 (1)皮下气肿是腹腔镜手术的并发症之一，文献报道腹腔镜气腹手术皮下气肿的发生率为2.7%[5]。原因主要与腹压过高，穿刺失误或trocar脱出气体直接进入皮下；反复穿刺trocar或器械反复进出trocar致切口皮下间隙增大有关[6]。本院常规用丝线缝合固定金属trocar于腹壁，发生率大大降低，多年来仅发现3例，均发生年老消瘦患者，可能由于皮下组织疏松，CO2更易弥散。一旦发现皮下气肿并PETCO2骤升，宜尽快结束手术或中转开腹，同时降低气腹压，用中号粗针头在气肿处多点穿刺排气，调整呼吸参数，潮气量不变，增快呼吸频率（15～20 min-1），吸呼比(I∶E=1∶3)，及时行血气分析。(2)术中若出现PETCO2异常升高，气道压骤升，循环不稳，应排除气腹机故障，通常为开关失灵，CO2持续注入腹腔，腹内压异常增高所致。有文献报道，腹内压为18.70～25.72 mmHg，需减压，当腹内压＞26.62 mmHg，应立即腹腔减压，去除气腹[8]。目前新的气腹机压力上限为15 mmHg，可有效预防此类并发症的发生。CO2排出需一定时间，对于术中出现并发症及心肺功能不佳患者，不要过分追求在手术室内拔管，可转恢复室或ICU用呼吸机延长机械通气时间，因呼吸机控制呼吸比麻醉机舒适，患者能耐受，待患者自然清醒，查血气PaCO2正常后拔管更安全。 总之，随着腹腔镜技术的成熟，气腹时间缩短，术中术后加强管理，妥善处理并发症，老年人腹腔镜下行结直肠癌手术的麻醉是安全的。