结石性胆囊炎合并急性胰腺炎的腹腔镜手术治疗研讨(附42例报告)

【摘要】 目的探讨腹腔镜手术治疗结石性胆囊炎合并急性胰腺炎的手术时机和手术方法。方法对42例结石性胆囊炎合并急性胰腺炎患者术式的临床价值和手术时机、治愈率、复发率及病死率等进行回顾性分析。结果本组42例患者中，急诊手术治疗8例，待炎症控制后限期手术24例，急性胰腺炎治愈12周后再择期手术10例。治愈39例，因多器官功能衰竭死亡1例，继发胰腺假性囊肿2例。结论腹腔镜下胆囊切除+小网膜腔胰腺区引流术，既解除原发病变结石性胆囊炎，同时经胰周及腹腔冲洗、引流胰床，有利于胰腺炎症减轻和恢复，做到了两者兼顾。手术时机应采用个体化治疗的原则，该及时手术的要果断，能保守治疗的予以延期手术。术式选择应以简单有效、充分引流、清除病灶、去除病因为基本原则。ERCP+EST及鼻胆管引流值得推广使用。

【关键词】 胆结石;急性胰腺炎;腹腔镜;手术

本文通过回顾本院2006年6月—2011年12月腹腔镜下胆囊切除+小网膜腔胰腺区引流术治疗结石性胆囊炎合并急性胰腺炎的病例，探讨分析这种术式的临床价值和手术时机。

1资料与方法

1.1一般资料2006年6月—2011年12月本院外科收治结石性胆囊炎合并胰腺炎患者42例，年龄29～70岁(平均41.5岁)。其中既往有胆石病反复发作史36例，6例为急性发作。全组均以上腹痛为主诉，体温在37.9~38.5℃者33例，38.5℃以上者9例。体征为不同程度的中上腹、右上腹痛，反跳痛伴肌紧张，6例巩膜轻度黄染。实验室检查：白细胞>12×109/L，中性粒细胞>78%;血清淀粉酶180～3500U/L，平均1320U/L，尿淀粉酶600～10320U/L，平均2283U/L;6例腹穿抽到液体，腹水淀粉酶呈不同程度升高。B超及CT均证实胆囊内结石、胆囊炎、胰腺炎。

1.2手术方法所有手术患者均无禁忌证。术前急诊常规准备，禁食，胃肠减压，置尿管。采用气管插管全麻，操作方法为“四孔法”，即脐孔置镜，剑突下、右肋缘下锁骨中线及腋前线分别戳孔安放器械。具体步骤如下。

1.2.1切除胆囊分离胆囊壁部位的粘连时，因多次发炎的胆囊常有大网膜、结肠或十二指肠粘连，须紧贴胆囊分离，如粘连过紧密，应警惕内瘘的可能。术中要尽量显露清楚以减少胆囊和肝脏损伤的机会。处理胆囊管应注意以下几种特殊情况：(1)胆囊管周围有变异动脉;(2)胆囊管分离较困难;(3)胆囊管太短，不足1cm不能上夹;(4)胆囊管内有结石嵌顿;(5)胆囊管与胆囊、胆总管和肝总管的关系难以确认;(6)胆囊颈部、胆囊管与胆总管粘连紧密无法分开。遇到这些情况，必须明确辨认彼此的解剖关系，必要时果断中转开腹。

1.2.2胰腺处理可根据具体情况打开肝胃韧带，胃结肠韧带开窗，部分胰腺包膜切开，部分胰床松解，吸净脓性渗出物及糜烂组织并以大量生理盐水反复冲洗腹腔及小网膜囊，自winslow孔置入引流管一根至小网膜囊内，胃结肠韧带开窗部位置引流管一根至胰床下缘，视情况(如胰腺水肿、出血坏死明显)置引流管一根于盆底。

2结果

本组42例患者中，急诊手术治疗8例，待炎症控制后限期手术24例，急性胰腺炎治愈12周后择期胆囊切除术10例。治愈39例，因多器官功能衰竭死亡1例，急发胰腺假性囊肿2例。

3讨论

胆结石性胰腺炎手术时机的选择和手术指征是相当重要的，对重症急性胰腺炎原则上是保守治疗，若病情恶化发生坏死感染则应及时手术[1]。对于急性重症胆石性胰腺炎的总体治疗原则是主张胰腺炎个体化治疗方案[2]。对非梗阻的胆石性胰腺炎应选择非手术治疗。有报道80%以上的胆石性胰腺炎经肠道排出结石，多发性小结石常引起胰腺炎反复发作[3]。有学者认为对胆石性胰腺炎的胆道疾患选择三种手术时机，即：(1)早期急诊手术;(2)限期手术(第4～6周);(3)择期手术(胰腺炎痊愈后3～6个月)[4]。本组大部分患者经积极非手术治疗后病情缓解，于出院前做单纯的腹腔镜下胆囊切除术，或胰腺炎治愈后再入院切除胆囊，以防胰腺炎反复发作，疗效肯定。笔者认为，胆石性胰腺炎应在病情缓解后4周内手术取出结石。在胰腺炎痊愈后休整一段时期再择期对胆道疾患实施手术，这种选择有利于手术成功及患者安全。笔者认为非手术治疗24~36h后，如腹痛无缓解，有腹膜炎表现，高热;B超或CT显示腹腔内有较多积液，胰明显水肿或增大，此时应当机立断，积极主动施行腹腔镜手术。当前，对于急性胆石性胰腺炎早期行胆道减压引流，清除胰腺坏死组织并引流渗液的方法仍占相当地位[2]。对重症急性胰腺炎有胆道梗阻和胆道感染且病情严重者，在入院24h内行EST解除胆道梗阻，降低胰管压力，阻止病情进一步发展，为择期手术创造条件。胆石性胰腺炎在发病后48h内行ERCP加EST取石术可降低胆红素、淀粉酶和脂肪酶，防止症状复发[4]。本组病例采用腹腔镜下胆囊切除+小网膜腔胰腺区引流术既能解除原发病变结石性胆囊炎，同时经胰周及腹腔冲洗、引流胰床，有利于胰腺炎症减轻和恢复，做到了两者兼顾。腹腔镜手术创伤小，对于腹腔乃至全身干扰较轻，如单纯切除胆囊、灌洗腹腔并多管引流，操作简单，技术难度不大，手术时间相对较短。根据情况还可以做网膜囊切开、胰包膜松解、胰周后腹膜松解等操作。也便于明确诊断、判断病情的严重程度。随着外科微创技术的发展，对胆石性胰腺炎的处理采用ERCP+EST及随后的腹腔镜胆囊切除术比开放手术更安全有效，可减少不必要的胆总管探查，降低并发症发生率和死亡率。

2龚兵，周国军，许兆龙，等.重症急性胰腺炎的腹腔镜治疗.中国内镜杂志，2008，9(7)：24-25.

3黄志强.半个世纪以来肝胆胰外科的发展.中华外科杂志，2001，39(1)：9-16.

4NalonWH，Bawduniakj，Walser EM.Appropriatetiming of cholecy stecto my inpatients who present with moderateos one associated acute pancreatit is with peripancreaticfluid col lectionsJ.AnnSurg，2004，9(6):741-750.