浅谈腹腔镜下异位妊娠的保守性手术治疗
蔡文波 2012-11-12
【摘要】 目的探讨异位妊娠腹腔镜下保留输卵管的保守性手术治疗。方法选取2008年12月—2011年12月本院符合保守性手术条件的异位妊娠患者150例行腹腔镜下保守性手术治疗。结果近段输卵管妊娠62例:手术时间(50±10)min，术中出血量(40±10)ml，两组比较P<0.05。远段输卵管妊娠88例:手术时间(40±10)min，术中出血量(30±10)ml; HSG显示术后输卵管通畅性，远段妊娠者明显高于近段。结论腹腔镜下保守性手术治疗异位妊娠手术时间短，术后粘连少，输卵管再通率高，术中、术后无并发症发生。
【关键词】 异位妊娠;腹腔镜检查;保守性手术治疗
2008年12月—2011年12月本院符合保守性手术条件的异位妊娠患者159例行腹腔镜下保守性手术治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1研究对象本组患者150例，年龄18～36岁，均有停经史及不规则阴道出血，部分伴轻微下腹痛，术前检查血HCG定量及阴道彩超，初步诊断为异位妊娠。
1.2保守性手术的条件施行腹腔镜下保留输卵管的保守性手术需满足以下条件：(1)有生育要求;(2)生命体征稳定;(3)输卵管妊娠未破裂或破裂口直径<1cm;(4)输卵管腔增粗、膨大直径<3cm;(5)腹腔出血<100ml。
1.3方法手术方法：麻醉均为气管内插管全身麻醉，全程心电监护，术中取膀胱截石位，留置导尿管，常规腹腔充气，设定气腹压为13mmHg，腹腔镜下首先吸引积血，迅速暴露盆腔，探查子宫及双侧附件区，根据妊娠部位决定保守性手术方式。 手术方式分两种：(1)输卵管开窗取胚胎术：适用于输卵管各部位妊娠。在输卵管患部系膜对侧的游离缘用单极电针纵形线性切开输卵管腔，长度为患部的1/2～2/3，此时妊娠组织从管腔向开窗部分突出，挤压患部两端，使妊娠组织进一步突出于管腔，近视野下轻轻完整取出妊娠物，并冲洗着床部位，活动性出血处双极电凝止血，管壁不缝合;(2)输卵管妊娠物挤出术：适用于少数壶腹部远段及伞端陈旧性妊娠，部分妊娠组织已排出管腔者。拉直患侧输卵管，从距患部近端3cm的健部输卵管开始，用无损伤钳自近及远挤压输卵管，使妊娠物从伞端排出;(3)辅助治疗：对术前血HCG>2000IU/L，或可能术中妊娠组织清除不彻底的病例，于术后当天加用MTX 25～50mg，单次肌肉注射。
2结果
2.1术中情况150例异位妊娠包括远段输卵管妊娠88例(即壶腹部64例，伞部24例)，近段输卵管妊娠62例(即峡部53例，间质部9例)，均顺利施行保留输卵管的保守性手术。其中行输卵管切开取胚胎术136例，输卵管妊娠物挤出术14例。妊娠部位不同，手术时间及术中出血量不同。近段输卵管妊娠62例:手术时间(50±10)min，术中出血量(40±10)ml，两组比较P<0.05。远段输卵管妊娠88例:手术时间(40±10)min，术中出血量(30±10)ml。
2.2术中伴随手术 术中对盆腔其他病变同时手术处理，包括盆腔粘连松解68例，卵巢囊肿剥除术21例。
2.3术后随访(1)追踪HCG：所有患者术后7天复查血HCG定量，下降幅度均大于70%;追踪观察，血HCG降至正常时间为术后10～22天;HCG转阴时间与妊娠部位及手术方式无关;无持续性异位妊娠发生;(2)术后患侧输卵管通畅性：50例输卵管远段妊娠者于术后3～6个月行子宫输卵管造影(HSG)，显示患侧输卵管通畅率74.00%(37/50);5例输卵管近段妊娠者术后3～6个月HSG，通畅率为0。
[1~3] 异位妊娠的保守性手术是一项成熟的治疗手段，目前已成为治疗有生育要求的异位妊娠患者的主要手段之一。保留输卵管，不但保留了生殖功能的解剖基础，也大大减低了患者日后“不孕”的心理压力。腹腔镜下手术创伤小，效果好，痛苦少，恢复快，已作为治疗异位妊娠的首选手术方式。本组资料显示，不同的妊娠部位，术中操作难易程度及出血量不同，远段输卵管妊娠手术时间短，创面出血少，近段输卵管妊娠术中创面出血多，止血相对困难，故手术时间相对长，二组比较P<0.05;HSG显示术后输卵管通畅性，远段妊娠者术后有较高的通畅性。分析原因为：输卵管间质部及峡部肌肉组织较多，血供丰富，孕卵活力较种植于壶腹部及伞部强，故输卵管管壁及孕卵着床面均易出血，致出血增加，止血困难;创面电凝过多导致输卵管电热损伤，对其通畅性及功能恢复均不利。以上两种手术方式术中取绒毛时都应该注意避免绒毛种植，妊娠物要装入取物袋取出，尽量不要头低臀高位预防盆腔积血过多，妊娠物随积血倒流种植其他部位而造成持续性异位妊娠。术前HCG>2000IU/L或术中妊娠组织清除可能不彻底等高危病例，术后常规预防性应用MTX化疗。 总之，腹腔镜下保守性手术时间短，术后粘连少，输卵管再通率高，因此建议对有生育要求的患者应尽早行腹腔镜下手术，具备保守性手术条件的尽量行保守性手术。
2薛风霞，焦书竹.异位妊娠的病因及诊治进展.中国实用妇科与产科杂志，1999，15.
3刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.北京：科学技术文献出版社，2004：197.
