关于硬膜外麻醉复合异丙酚靶控输注在妇科腹腔镜手术中的应用

： 作者：李胜华，王长社，于布为

【摘要】 目的 探讨硬膜外麻醉复合异丙酚靶控输注在妇科腹腔镜手术中的可行性。方法 择期妇科腹腔镜手术患者40例，ASAⅠ～Ⅱ级，随机分为硬膜外麻醉复合异丙酚靶控输注组（E组）和气管插管全身麻醉组（G组），每组20例。E组：采用Ｌ1~2连续硬膜外麻醉，局麻药为1.73%碳酸利多卡因，麻醉平面控制在T6以下。气腹前3 min静脉注射芬太尼0.1 mg，静脉靶控输注血浆靶浓度为1～2 mg/L的异丙酚，手术结束时停止输注异丙酚。G组：以咪唑安定0.03 mg/kg、异丙酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射诱导插管，术中控制呼吸：潮气量（TV）8 ml/kg，呼吸频率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，吸入1%～2%异氟醚和间断静脉注射维库溴铵、芬太尼维持麻醉，手术结束时停止吸入异氟醚。分别在入室时(T1)、气腹时 (T2)、气腹后10 min (T3)、气腹后20 min(T4)、术毕(T5)抽动脉血行pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）分析，并记录相应时刻的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和脉搏氧饱和度（SpO2）。结果 ① PaO2的变化: E组T2较T1升高（P＜0.01），T3、T4、T5较T1升高（P＜0.05）；G组T2 、T3、T4、T5较T1升高（P＜0.01）。G组T2 、T3、T4、T5较E组升高（P＜0.01）；② PaCO2的变化: 2组T3、T4均较T1升高（P＜0.05），T5均较T1升高（P＜0.01），但组间比较差异无显著性（P＞0.05）；③ 2组的pH、SpO2差异无显著性（P＞0.05）；结论 硬膜外麻醉复合异丙酚靶控输注，可以用于手术时间在1 h以内的妇科腹腔镜手术，但术中要加强呼吸管理。

【关键词】 硬膜外；靶控输注；异丙酚；麻醉，静脉

妇科腹腔镜手术需采用头低足高20°体位（Trendelenburg体位，T体位），需要气腹，使自主呼吸受到一定影响，多主张采用气管插管全身麻醉［1~3］，但全身麻醉技术、设备要求较高，需要专人复苏。我们采用硬膜外麻醉复合异丙酚靶控输注，取得满意效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 40例ASAⅠ～Ⅱ级择期行腹腔镜子宫肌瘤剥除、鞘内子宫切除、卵巢囊肿剥除患者，年龄（46.3±4.1）岁，体重（54.3±3.6）kg，手术时间为（42.3±8.2）min。随机分成硬膜外麻醉复合异丙酚靶控输注组（E组）和气管插管全身麻醉组（G组），每组20例。本资料除外合并呼吸系统疾病、过度肥胖、颈短的患者和硬膜外麻醉阻滞不全的病例，2组病例间ASA分级、年龄、体重、手术方式、手术时间均无显著性差异。

1.2 麻醉方法 E组：采用Ｌ1~2连续硬膜外麻醉，局麻药为1.73%碳酸利多卡因，麻醉平面达到T6。气腹前3 min静脉注射芬太尼0.1 mg，静脉靶控输注异丙酚，异丙酚血浆靶浓度为1~2 mg/L，手术结束时停止输注异丙酚。术中常规面罩吸氧3 L/min，舌后坠者放置口咽通气道。G组：以咪唑安定0.03 mg/kg、异丙酚1.5~2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射诱导插管，术中控制呼吸：潮气量（TV）8 ml/kg，呼吸频率（RR）12次/min，吸呼比（I∶E）1∶2，吸入1%~2%异氟醚和间断静脉注射维库溴铵、芬太尼维持麻醉，手术结束时停止吸入异氟醚。

1.3 不良反应处理 心率HR＜50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg。收缩压（SBP）＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或低于基础值30%时，静脉注射麻黄碱5 mg，必要时重复使用。

1.4 记录指标 分别在入室时(T1)、气腹时 (T2)、气腹后10 min (T3)、气腹后20 min(T4)、术毕(T5)抽动脉血行pH、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）分析，并记录相应时刻的平均动脉压（MAP）、HR和脉搏氧饱和度（SpO2）。

1.5 统计学处理 所有数据用±s表示，用ｔ检验进行统计学处理。检验水准：α=0.05。

2 结 果

2.1 PaO2的变化 E组T2较T1升高（P＜0.01），T3、T4、T5较T1升高﹙P＜0.05）；G组T2 、T3、T4、T5较T1升高（P＜0.01）；G组T2 、T3、T4、T5较E组相应时刻升高（P＜0.01），见表1。

2.2 PaCO2的变化 2组T3、T4均较T1升高（P＜0.05），T5均较T1升高（P＜0.01)，但组间相应时刻比较差异无显著性（P＞0.05）。见表1。 2.3 pH、SpO2的变化 2组间pH、SpO2差异无显著性（P＞0.05）。见表1。

2.4 MAP的变化 E组T3较T1升高（P＜0.05），E组T2 较G组升高（P＜0.05）。见表1。

2.5 HR的变化 E组T4、T5较T1升高﹙P＜005﹚，E组T2较G组升高（P＜0.05）。见表1。表1 术中PaO2、 PaCO2 、SpO2 、PH、MAP及HR的变化

3 讨 论

腹腔镜手术时，用CO2气腹，一方面使腹内压增加，膈肌上升，肺顺应性降低［2-3］，潮气量下降，分钟通气量减少，CO2不易排出；另一方面CO2的弥散作用通过腹膜、腹腔脏器及血管壁进入血液循环，使PaCO2升高。妇科手术采用T体位，可使腹内脏器移位，呼吸频率在术中逐渐增快，肺顺应性逐渐下降，患者呼吸功逐渐增加，出现呼吸肌疲劳［1～4］，给术中呼吸管理增加了很大困难。术中气腹和T体位使腹腔脏器受压，刺激腹腔迷走神经，导致肩胛区和肩部疼痛不适，患者难以忍受。因此，多主张采用气管插管全身麻醉［1～3］。

硬膜外麻醉时，由于术中出现肩胛区和肩部放射痛，加之对呼吸的刺激作用，患者难以忍受，需要静脉辅用镇静镇痛药物，然而镇静镇痛药物的使用将加重呼吸抑制。E组气腹前3 min静脉注射芬太尼0.1 mg，静脉输注血浆靶浓度为1~2 mg/L的异丙酚，以维持稳定的最低有效血药浓度，减少了辅助药的用量。硬膜外麻醉必须阻滞完善，麻醉平面达T6 为宜，并准备好气管插管等急救设备。如果硬膜外麻醉阻滞不全，切忌盲目增加镇静镇痛药物的用量，应及时改用全麻。本资料显示：随着气腹时间的延长，CO2吸收增加，E组、G组PaCO2 T3、T4均较T1升高（P＜0.05）。手术结束后，停止气腹，腹内压下降，腹膜、肠系膜血管舒张，加快了腹腔残留CO2的吸收，使PaCO2呈现一过性升高，因此PaCO2 T5均较T1显著升高(P＜0.01)。PaO2 E组随着气腹时间的延长，T3、T4较T2下降，但均比T1升高（P＜005），这可能是由于CO2的呼吸刺激作用使潮气量、呼吸频率增加［5］和手术时间较短。

本资料提示：手术时间在1 h以内，无呼吸系统疾病、无过度肥胖、无颈短的病例，在完善的硬膜外麻醉下复合异丙酚靶控输注行妇科腹腔镜手术是可行的，但术中必须加强呼吸管理。

【参考文献】

［1］ 林成新，胡振快，何文政．硬膜外麻醉下妇科腹腔镜手术病人呼吸肌疲劳的观察［J］．临床麻醉学杂志，2003，19(10):624-625．

［2］ 王芙蓉，侯立朝，毕好生，等. 腹腔镜胆囊切除术围术期对呼吸及循环的影响［J］．中华麻醉学杂志，1994，14(5):363-365.

［3］ 曹云飞，吴新文，王忠懋．腹腔镜手术的麻醉［J］．国外医学·麻醉学与复苏分册，1997，18(2):96-97.

［4］ Scott DB， Slawson KB. Respiratory effects of prolonged Trendelenburg position［J］.Br J Anaesth， 1968，40(2):103-107.

［5］ 曲成业，赵 俊．腹腔镜手术对呼吸及循环的影响［J］．国外医学·麻醉学与复苏分册，1997，18(2):98-100．