关于覆膜支架置入胸主动脉时封闭左锁骨下动脉的术后护理

【摘要】目的 总结覆膜支架置入胸主动脉时封闭左锁骨下动脉的术后护理经验，提高护理质量及病人满意度。方法 回顾我院应用覆膜支架腔内隔绝术治疗43例胸主动脉夹层动脉瘤的护理措施及效果。结果 所有病员均获得满意疗效，病员满意度100%。结论 术后护理观察尤为重要。制定完善的护理计划，做到并发症的“早期发现，早期处理”，能有效的降低危害，提高病人满意度。

【关键词】覆膜支架 左锁骨下动脉 护理

腔内覆膜支架治疗胸主动脉夹层动脉瘤越来越受到关注。较传统胸主动脉瘤切除并人工血管移植术，其创伤、风险及病死率均大大降低。但为了固定覆膜支架，术中常常会累及左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）开口，术后如果出现难以耐受的缺血症状及体征，而需要行LSA与左颈总动脉转流术。我院在2005年7月-2011年7月间，应用覆膜支架 腔内隔绝术治疗43例胸主动脉夹层动脉瘤（其中有32例部分或完全封闭了LSA）均获得了满意的疗效 。现将术后的护理经验报告如下。

1 临床资料

43例中男32例、女11例，年龄42-75岁（平均64±1岁）。均有慢性高血压史。表现为突发、持续性胸背或腰部撕裂样剧痛，阵发性加重。入院后，所有的病例均胸部X-ray摄片，心胸部CT， MRI及超声心动图明确诊断为胸主动脉夹层动脉瘤(DeBakey Ⅲ型)，并且LSA距离夹层动脉瘤的原发破口距离小于1.5cm，需要封闭或部分封闭LSA。

2 手术方法

2.1支架的选择 支架直径较支架放置部位主动脉内径宽15-20%。支架长度15-20cm。

2.2置入过程 手术在导管室进行，常规动脉压、心电图、血氧持续监测，先经左肱动脉插管行主动脉造影，在基础加局麻下，常规行股动脉切开，穿刺放人导丝，按0.8mg/kg静脉注人肝素，将导丝逆行送人升主动脉。造影有夹层存在时，必须确认导丝位于真腔。在透视监视下，将支架送放器循导丝送至病变部位，将带膜支架缓慢释放，退出送放器和导丝。再行升主动脉造影，透视下见带膜支架释放后自动开放、扩展良好、内膜破口完全封闭、无内漏及成角、头臂血管血流正常时，常规缝合切口。

3 结果

本组43例患者术后恢复良好，胸背部疼痛消失，1个月后胸部X线复查，支架位置正常，术后疼痛缓解，手术有效率达100%。覆膜支架封闭LSA后出现左右上肢血压差，为左侧(109. 1±15.2)mm Hg，右侧(135.6±16.9) mmHg，P <0.05，有统计学意义。主动脉造影显示支架置入后有3例病人LSA近端无前向性血流、6例少量血流、9例中等量血流、1例有正常血流。

在平均24个月的随访期间，12例病人完全没有症状；3例主诉左手有暂时性的麻木；2例主诉左上肢发凉；1例主诉左上肢有间歇性运动无力；1例主诉阵发性眩晕。均无须进行继发性矫正手术以减轻症状。部分患者已不同程度的恢复工作，并可参与一般体力活动。

4 护理措施

4.1术后常规护理：吸氧，保持呼吸道通畅。术后病员易发生心律失常，故术后持续心电监护，避免心肌缺氧、低温、电解质及酸碱平衡紊乱等诱发心律失常的高危因素。做好抢救工作，护士应掌握急救设备的使用，制订危机情况下的应急预案，能熟练配合医生抢救。

4.2心理护理:本组均突然发病且危重，患者表现出恐惧、焦虑、易怒、急躁。对此，护理人员及时发送相关的宣传资料，并耐心讲解情绪波动对血压的影响，使其情绪稳定，配合治疗。

4.3基础护理:患者床上使用便器，并予屏风遮挡。保持出入量平衡及大便通畅，提前给予通便药，嘱其排便时避免用力过猛、屏气。加强生活护理，协助床上擦浴，定时帮助变换体位，活动四肢，防止血栓形成。给予营养支持，进低盐低脂易消化、丰富维生素及纤维素的食物，以进半流质为主，少量多餐切勿过饱。血压稳定、症状缓解后可适当床旁活动。 4.4常见并发症的护理要点：

4.4.1血压增高：术后需要控制性降压，减小心肌收缩力，使收缩压维持在120-130mmHg，心率60—80／min。遵医嘱给予硝酸甘油20mg+生理盐水50ml微泵输入，监测血压Q1h，根据血压波动调整。对于重度高血压患者，则需与β受体阻滞剂联合静脉给药，血压稳定后改为口服β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、CCB、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂或利尿剂等药物。

4.4.2左上肢血循环情况的观察护理：支架安放过程中，封闭了LSA，可能会导致左上肢出现急性缺血症状。术后应密切观察心率、心律、血压、意识、呼吸的变化，注意监测比较两上肢血压数值及双侧脉搏强弱有无差别，术后6h内30 min监测1次，稳定后监测间隔时间逐渐延长。注意观察左上肢肌力、感觉及运动功能的变化。观察左上肢皮温，注意保暖。如果缺血症状严重，应急诊行动脉旁路移植术，解决左锁骨下动脉缺血。本组患者左上肢均未发现严重缺血症状。轻微症状给予对症处理后缓解。

4.4.3股动脉创口穿刺点的护理：常规砂袋压迫止血6h 。术后阿司匹林50 mg/d预防性抗凝治疗，应注意观察穿刺周围皮肤有无淤血及及远端肢体血供情况。

4.4.4观察有无血栓形成：因导管刺激可能发生血管及心内膜损伤，形成血栓，栓块脱落导致严重的并发症。密切观察术侧下肢皮肤温度及颜色、有无肿胀、肢体血运是否良好、足背动脉搏动有无异常、有无神经症状、有无呼吸困难等，早期发现，早期处理。

4.4.5发热：本组患者术后均有低中度发热，白细胞计数及C反应蛋白增高，与术中反复穿刺、侵入性置管、血管内膜损伤、移植物的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收有关 。给予监测体温，常规静脉给予抗生素48小时，小剂量肾上腺糖皮质激素、消炎镇痛类药物，物理降温等措施，体温都能在2周内恢复正常。

5 讨论

主动脉夹层动脉瘤行血管内支架术，不仅能达到与外科手术相同甚至更好的治疗效果，且危险性、并发症大为降低，对高龄、高危患者同样适用。LSA开口和动脉瘤的受损组织以及B型夹层动脉瘤主要破口之间的关系十分紧密。鉴于此，对于紧邻LSA的主动脉病变，完全封闭LSA开口的方法经常应用于扩大腔内介人治疗的适应范围。在没有主动脉弓上血管病变的条件下，进行胸主动脉覆膜支架腔内修补术可以根据解剖需要封闭LSA，没有必要由于安全考虑而进行预防性的外科手术。而术后护理观察尤为重要，我们充分理解该类疾病的专科知识及手术设计原理，查阅文献，制定完善的护理计划，做到并发症的“早期发现，早期处理”，降低危害，提高病人满意度。

参 考 文 献

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