慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的治疗和护理

【摘要】 目的：探讨老年人慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的临床治疗和护理。方法：回顾分析我院自2000年1月～2008年1月36例慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸的临床资料。结果：36例中，33例(占91.7%)治愈或好转出院，1例(占2.8%)外科手术治疗，2例(占5.6%)死亡。结论：慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸起病急且不典型，误诊死亡率高，胸腔闭式引流是最为常用且有效的方法。

【关键词】 慢性阻塞性肺疾病；自发性气胸；治疗；护理

慢性阻塞性肺疾病并发自发性气胸，老年人常合并基础疾病，临床表现不典型，气胸发生时，症状易被原发病掩盖，易造成误诊、漏诊，延误治疗。现对我院自2000年1月～2008年1月收治慢性阻塞性肺疾病合并自发性气胸36例的治疗和护理临床资料分析，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

老年患者36例，男24例，女12例；年龄60～79岁，平均(65.71±2.32岁)。全部病例均经胸片或胸部CT及/或诊断性穿刺确诊。

1.2 气胸分类标准

用5 mL玻璃注射器在局麻时抽吸胸腔内气体1 mL，如针管内气体随呼吸回入胸膜腔为闭合性；针栓随呼吸来回移动为交通性，针栓随呼吸外退为张力性。

2 结果

2.1 基础疾病

支气管哮喘5例，肺结核1例，支气管扩张7例，肺心病24例，冠心病5例，高血压病7例。

2.2 诱发因素

呼吸道感染20例，阵发性剧烈咳嗽10例，打喷嚏及用力大便6例，无明显诱因4例。

2.3 诊断

共有30例患者在发病初期即获得确诊，其中28例(占77.8%)行普通X线片即获确诊，2例因为病情严重行X线C臂检查确诊，4例行胸部CT检查方诊断明确［1］。2例延误诊断，因为病情加重进行穿刺才获得确诊。

2.4 气胸资料

气胸类型：闭合性4例，交通性25例，张力性7例；气胸部位：左侧20例，右侧15例，双侧1例；肺压缩程度：＜20% 4例，20%～40% 20例，＞40% 12例。

2.5 疗效标准 治愈：症状、体征消失，X线胸片示气胸消失；好转：症状、体征改善，X线胸片示气胸明显减少，肺基本复张；未愈:症状、体征无改善，X线胸片示气胸无减少。

2.6 治疗与转归

诊断明确后，嘱卧床休息，抗感染、吸氧、排气减压及对症治疗。4例肺压缩＜20%者，因临床症状经吸氧后减轻，仅治疗原发病而未抽气治疗9～11 d后气胸治愈出院。30例行胸腔闭式引流术，其中1例双侧插管排气，1例双侧胸腔穿刺排气，1例转外科手术治疗，死亡2例，1例死于严重肺部感染和多器官系统功能衰竭，1例死于张力性气胸伴纵隔气肿所致呼吸衰竭。所有气胸患者治疗离不开及时正确的护理，包括心理护理和常规护理，重点是专科护理［2］。专科护理：(1)保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽，辅以超声雾化吸入以利排痰，鼓励患者深呼吸，增强肺泡张力和肺活量，促进肺复张，尽快排除胸腔残余气体；(2)胸腔引流管的护理，由于手术切口小，放置的引流管较细，易被压迫、扭曲或阻塞，发生胸腔积液或积气，应保持引流管连接及通畅；(3)遵医嘱合理应用抗生素，维持水电解质平衡；(4)出院指导，吸烟者劝其务必戒烟。清淡饮食，保持大便通畅。避免重体力劳动及用力提拉等动作。适量运动，增强机体抵抗力，预防感染，定期复诊。经过积极的治疗，24例在10～15 d气胸治愈出院，10例因为基础疾病严重，治疗时间超过20 d，其中7例气胸治愈，基础疾病好转出院，1例转外科手术治疗，2例因为呼吸道严重感染，同时合并多器官系统功能衰竭经过积极抢救仍治疗无效死亡。

3 讨论 老年人自发性气胸大多继发于肺部疾病，以慢性阻塞性肺疾病(COPD)占首位。非外伤性的自发性气胸，多为COPD的并发症［35］。老年性COPD并发症多，早期易并发呼吸衰竭及心力衰竭，常合并有胸膜黏连、支气管胸膜瘘、营养不良、血桨白蛋白偏低，导致组织修复能力下降，同时免疫功能低下，合并感染后难以控制，造成肺复张时间延长，伤口难以愈合，影响疗效，故不主张手术治疗。老年人并发自发性气胸时应尽快行胸腔闭式引流术。笔者认为，临床上应根据患者症状及体征，而不是肺压缩程度，只要病人呼吸困难明显，尽管肺压缩程度不大，也应尽快行胸腔闭式引流术，不主张反复多次抽气，失败率较高，反复胸穿易引起皮下气肿，增加痛苦和感染的机会，且对交通性、张力性气胸无效。对于肺压缩小于20%症状不明显者，可予常规治疗，同时必须重视氧疗，吸入高浓度氧疗法，可使肺完全复张时间明显缩短［8］。负压引流术，虽可促进排气，但负压过大，易致肺水肿或胸膜裂口复张，故宜慎用。对气胸的治疗实施必要科学的基础护理和专科护理必不可少。对持续漏气10 d者建议行胸腔镜或手术治疗［9］。