关于主动脉夹层动脉瘤患者围手术期的护理

【关键词】 主动脉夹层动脉瘤

关键词 :主动脉夹层动脉瘤;围手术期;护理

主动脉夹层动脉瘤指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，是好发于高血压、冠心病和马凡综合征的疾病。最近文献报道，急性夹层动脉瘤的发病率每年可高达（10～29）.1000000［1］ 。如动脉瘤体破裂，15min病死率为20%，48h病死率为50%，手术是其惟一有效的治疗方法［2］ 。深低温停循环是近年发展起来的主动脉重建手术的重要辅助手段［2］ 。体外循环血液降温至15℃～18℃，可预防脑缺氧、有效地保护体内的其他重要脏器。徐州市第一人民医院胸外科在深低温停循环合并右锁骨下动脉持续低流量脑灌注下，行主动脉人造血管置换术治疗2例主动脉夹层动脉瘤的患者，取得了良好的临床效果。现将围手术期护理总结如下。

1 临床资料

本组2例患者，均为男性，年龄分别为39岁、54岁，1例有高血压病史，另1例否认有高血压病史。均为突发胸部撕裂样疼痛，胸闷1天，急诊入院，行心脏超声及MRI检查示主动脉夹层动脉瘤，夹层分离范围从升主动脉根部到腹主动脉肾动脉水平（Ⅰ型）。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 由于突然发病，疼痛剧烈，患者表现恐惧、焦虑，加上对环境陌生，更增加了对预后的担忧。而不良的心理反应又不利于血压、心率的控制。护理人员应坚持以人为本的原则，针对患者的心理特点，细心观察、耐心疏导，创造良好的环境，并争取家属的支持，消除患者的顾虑，树立信心，使其积极配合治疗。

2.1.2 血压、心率的观察与护理 临床与实验发现，血压波动的幅度与主动脉夹层剥离相关，有效地控制血压、心率，防止血压波动，镇痛及适当抑制心肌收缩力是治疗的关键。采用微量泵控制静脉输注硝普钠或硝酸甘油，根据血压及时调节血管活性药物用量，使用β受体阻滞剂控制心率，使收缩压维持在95～120mmHg（15.96kPa），心率在60～75次.min。

2.1.3 一般护理 环境安静，使用镇痛或镇静剂，患者绝对卧床休息，除必要的检查外，禁止搬动。避免增加胸、腹腔压力的活动，如用力翻身、咳嗽、排便等，保持大便通畅。监测呼吸、血氧饱和度、尿量，持续吸氧4～6L.min，加强生活护理，翻身时动作应轻柔。

2.1.4 术前常规准备 备血、备皮、心理疏导、训练正确的咳嗽方法，完善实验室检查及各项辅助检查。

2.2 术中配合 安置患者仰卧位，协助麻醉师进行静脉复合麻醉，术中严密观察各项生理参数，进行患者体温的监测。及时分析、判断，及早发现病情动态，随时配合麻醉医生妥善处理。麻醉期间保持呼吸道通畅，密切观察呼吸频率、深浅、幅度。

2.3 术后护理

2.3.1 血流动力学监测 术后患者被送入ICU持续心电监护，常规监测生命体征、神志、瞳孔、中心静脉压、氧饱和度，四肢动脉搏动及活动情况。观察心率、心律变化，5～10min观测并记录1次。因手术在 深低温条件下进行，术后如有低心排血量综合征、心肌梗死、心肌缺血等严重心律失常发生，可危及生命，故应严密观察心电图ST段和T波的变化，并保证电除颤仪、紧急开胸手术器械时刻处于完好状态［2］ 。

2.3.2 呼吸道的护理 术后常规进行呼吸机辅助呼吸，听诊双肺呼吸音。因心脏手术改变了肺顺应性，增加了呼吸道的阻力，用呼吸机控制或辅助呼吸，充分给氧，可以保证最佳通气和换气功能。经双侧鼻导管吸氧，氧流量4～6L.min，雾化吸入常规定时吸痰，鼓励并协助患者翻身、拍背、咳嗽、排痰。患者术后无肺部并发症的发生。 2.3.3 严密监测肾功能、电解质变化 术后48h内严密观察尿量，每小时记录1次，定时做尿常规和电解质检测，根据检测值调整电解质的输入。适当使用利尿剂，限制液体的摄入，预防肾功能不全。其中1例患者术后第1天肌酐、尿素氮呈进行性升高，考虑与主动脉夹层撕裂、体外循环心脏停搏、术前肾动脉狭窄、肾动脉血供减少有关。经用药扩张肾血管后肾功能逐渐恢复正常。

2.3.4 引流管的护理 主动脉人造血管移植后出血、渗血可能性大。术后应保持心包、纵隔引流管的通畅，定时挤压引流管。注意随时观察并记录引流液的量、颜色和性质。如每小时超过200ml或短时期内有大量血性液体引流出，手触引流管发热，引流液中有血液或凝血块，都提示有较大的内出血，应及时通知医生处理。

2.3.5 术后并发症防治与护理

2.3.5.1 感染的预防与处理 主动脉人造血管移植术后感染是一种严重的并发症，发生率较高。术后患者应采取保护性隔离措施，护理人员应严格执行无菌操作，密切观察患者体温的变化，4h测体温1次。因患者身上引流管道多，应定时倾倒及更换引流管，病情许可时尽早拔除各类引流管，防止侵入性感染。常规使用并适当延长抗生素使用时间，预防感染。

2.3.5.2 下肢动脉栓塞的预防 术后应注意观察下肢的血运情况，每小时观察并记录双足皮肤温度及颜色的变化，监测踝肱指数。如发现一侧皮温低于对侧，应及时给予溶栓治疗，以防止肢体坏死。

3 小结

主动脉夹层动脉瘤破裂患者病情危重，发展变化快，深低温停循环下行主动脉人造血管置换手术技术特殊，操作复杂，风险极大，通过对本组2例患者的护理，我们认为制定细致周到的护理措施，加强相应的围手术期护理，是使手术获得成功的重要保证。

参考文献 :

［1］ Meszaros I，Morocz J，Szlavi J，et al.Epidemiology and clinicopathol-ogy of aortic dissection［J］.Chest，2000，117（5）:1271-1278.

［2］ 刘君美，于 美.升主动脉夹层瘤破裂围手术期的护理［J］.护理研究，2003，17（12）:1438-1439.