经腹腔路径腹腔镜下保留肾单位手术46例术后并发症的预防与护理

作者：林月友 邵海燕 叶惠萍 朱萌华 林根方 陈王芳

【关键词】 经腹腔路径 腹腔镜 保留肾单位手术 术后并发症 预防 护理

腹腔镜微创手术具有创伤小、恢复快等优点，现已广泛应用于多种肾脏疾病的治疗并逐渐取代传统开放手术方式。经腹腔路径腹腔镜下保留肾单位手术有效地保护了肾功能并达到了手术治疗肿瘤的目的，术后常见并发症有继发出血、尿漏、皮下气肿、肾功能不全、下肢深静脉血栓等。本次研究对46例腹腔镜下保留肾单位手术并发症的预防及护理情况进行分析并报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料从2005年4月至2008年8月浙江省人民医院泌尿外科共对46例肾肿瘤患者行腹腔镜下保留肾单位手术，其中男性17例，女性29例，年龄29~76岁，平均(52.34±9.01)岁。左侧19例、右侧27例，肿瘤大小直径为2.0~5.5cm，其中肾细胞癌18例、肾血管平滑肌瘤27例、嗜酸细胞腺瘤1例。3例为肾门中央区肿瘤，其中错构瘤1例、嗜酸细胞腺瘤1例、肾细胞癌1例。术中肾动静脉全阻断6例、不阻断12例。

1.2手术方法采取全身麻醉，患者取健侧卧位，于脐旁2cm患侧锁骨中线平脐水平、腹直肌旁肋缘下2cm、左肋缘下腋中线处穿刺置10mm、5mm、5mm Trocar。充分显露肿瘤，在距离肿瘤边缘0.5 cm左右将肿瘤用冷刀切除，肿瘤切除后集合系统破损者用4-0可吸收线缝合，创面再用2-0可吸收线间断缝合加固，生物蛋白胶喷洒创面，留置引流管关闭切口。

2结果

46例均获成功，无1例中转开放。术后并发症发生情况：继发出血4例(8.70%)，其中2例行数字减影血管造影栓塞治疗，1例行2次腹腔镜患肾切除手术，1例保守治疗恢复。尿漏1例(2.17%)，发生于术后第2天，采取充分引流，2周后漏口自行愈合。皮下气肿3例(6.52%)，因皮下气肿范围小，自行吸收。术后3例(6.52%)血肌酐轻度升高， 均于术后2周内恢复正常。

3术后并发症的预防及护理

3.1术后继发性出血术后出血比较常见，主要与肾创面止血不彻底，创面缝线脱开、过早活动等因素有关。本次研究术后继发出血4例，发生率8.70%，与Kevin等[1]报道7.5%接近。出血多发生于术后一周至10d左右。术后继发性出血预防及护理措施包括：①术前2~3d训练床上解大小便，向病人及陪护宣教床上使用便器的方法及重要意义，评估病人完成情况。患者术后绝对卧床休息2周，床上大小便，避免增加腹压运动。②术后应加强生命体征的监测，仔细观察并记录肾周引流管引出液的性质和数量，24h应<500ml，术后拔除肾周引流管及导尿管后，注意倾听病人主诉，如患侧腰痛腰胀、触及腰部包块、有明显压痛、解肉眼血尿等，提示残肾继发性出血，立即通知医生。 本次研究1例于术后12h内翻身后，短时间内经肾周引流管引出血性液急剧增加，色鲜红且＞100 ml/h，此时患者心率由80次/min增至100次/min，血压仍维持于正常范围，护士及时通知了医生，经保守治疗，疗效差，根据病情予腹腔镜下患肾切除术，术后恢复良好。③过早过频翻身活动易诱发出血。本次研究1例患者于术后第1日翻身活动后出现肉眼血尿。因此术后第1周，尽量减少翻身活动。病人更衣时由2名护理人员协助，并且保持腰背部成一直线，要求患者平卧位，切不可90°半卧位，1周后可在床上适当活动。术后为促进肠蠕动，口服加斯清5mg，一日3次， 待肛门排气后由流质逐渐过度到普食，可预防性服用大黄苏打片等缓泻剂，多吃水果、蔬菜，保持大便通畅，尽量减少腹压。另外，还应指导病人术后1个月内不能做弯腰动作如洗脚、弯腰地上拣东西等，3个月内避免弯腰、负重、增加腹压及剧烈运动。

3.2尿漏主要与手术时打开集合系统有关，术前要明确肿瘤边缘与集合系统的关系，有条件的可行腔镜下超声以助切割，同时提高腔镜下缝合技术也可以减少此并发症[3]。本次研究术后1例尿漏，发生于术后第2天，肾周引流管内引流液变淡红色，留置尿管内尿液减少。采取充分引流2周后漏口自行愈合。

3.3皮下气肿多在术后数小时或次日发生。表现为病人气腹针孔或套管针孔附近出现局部刺痛或胀痛，活动、深吸气及咳嗽时更明显。多发生于胸腹部、阴囊，局部有握雪感、捻发音。同时残留二氧化碳可引起背痛、肩痛和胸腹胀痛。应观察病人呼吸频率，有无咳嗽、胸痛及局部皮肿情况。术毕尽可能将腹腔内气体排空，以避免或减少皮下气肿的发生。本次研究术后3例皮下气肿，气体主要集中在阴囊部位，3~7d自行吸收，对于较大皮下气肿用5%聚乙烯吡咯酮碘消毒后穿刺排气，护士应向病人解释产生皮下气肿的原因，减轻患者的思想顾虑。

3.4肾功能不全多为短暂性，由肾集合系统损伤所致继发性狭窄引起。肾单位的减少、热缺血损伤、药物副作用等各种原因可致肾功能在一定程度上受到损害，甚至导致急性肾功能不全，特别原有肾脏基础疾病、术前肾功能异常的患者。本组3例患者出现血肌酐轻度增高，均于2周内恢复正常。术后护士应密切观察尿量，尿量的多少可反应肾功能情况，并监测肾功能变化，术后避免使用对肾脏有损害的药物如磺胺类、氨基甙类抗生素。

3.5下肢深静脉血栓形成主要与术后绝对卧床，双下肢活动减少有关。术后可协助病人活动双下肢，做肢体被动活动。尤其是老年患者更应关注，注意观察有无下肢肿胀，病人有无下肢疼痛，本次研究患者无下肢深静脉血栓形成。

随着健康体检的普及以及影像学技术的发展，早期肾肿瘤的检出率明显提高，随之保留肾单位手术概念也逐渐普及。 腹腔镜下保留肾单位手术损伤小、恢复快，疤痕小、又尽可能多地保留肾功能，被迅速推广。严格掌握手术指征、术前充分准备，术后病人绝对卧床休息，护理人员严密观察病情变化，重视病人自觉症状，早期发现术后并发症先兆，及时采取有效措施，可有效预防和减少并发症的发生。