预防动静脉内瘘围手术期急性闭塞的护理体会

【摘要】 目的：探讨加强护理手段预防动静脉内瘘围手术期急性闭塞事件的发生。方法：对实施动静脉内瘘手术的患者加强围手术期的护理观察，术前评估凝血状态。治疗组口服抗血小板药物，对照组安慰剂对照，术后观察伤口渗血情况，加强功能锻炼，密切观察瘘口震颤和杂音，及时向医生反馈信息。结果：治疗组通过加强护理观察，未发生急性闭塞事件，与对照组相比有统计学差异。结论：虽然手术方法直接关系到内瘘手术的成败，但密切、合理、得当的护理可以避免不必要事件的发生。

【关键词】 动静脉内瘘；急性闭塞；护理

一个理想的动静脉内瘘要求能够提供足够的血流量，位置表浅又不至于影响病人的正常活动，安全可靠，可长期使用。但内瘘围手术期急性闭塞的发生率较高，而及时的观察护理和处理对手术后的成功至关重要，如果护理措施不当或观察不及时可造成内瘘手术失败。现将我们的观察与护理体会总结如下。

1 对象和方法

1.1 对象 本组40例均为住院病人，男23例，女17例，平均年龄(52.33±15.78)岁，终末期肾功能衰竭拟行血液透析，采用自身动静脉建立内瘘。随机分为两组，采用单盲法，两组临床条件相似，见表1。

表1 两组原发病及术前桡动脉血流量比较（略）

*：桡动脉血流量为拟手术侧值；**：与治疗组比较P＞0.05

1.2 方法

1.2.1 所有病人术前3d、术后3d查血液流变学、血小板(PL)、出凝血时间(BT、CT)。

1.2.2 治疗组术前3d开始分别服用药物至术后3d，共7d。泰嘉250mg，2次/d，阿司匹林150mg，1次/d；对照组予小苏打替代。观察期间不用其他可能对PL、BT、CT有影响的药物。

1.2.3 手术 选择非优势侧手臂，均以直径2.5mm钛轮钉将桡动脉与头静脉作端端吻合，手术中在游离两血管近心端时以0.2%肝素生理盐水冲洗血管。

1.2.4 术后防止术侧手臂受压，测血压及血管穿刺。术后24h起进行功能锻炼，并逐步增加强度。

1.2.5 术后检查局部血管震颤及杂音，术后第1d、第1、2、4周以彩色多普勒超声测内瘘血流量。

1.3 统计学分析 所有数据均经统计学处理，采用率比较的u检验、χ2、配对t检验，结果以均数±标准差表示。

2 结果 40例样本中，对照组20例有4例出现24h内内瘘闭塞，手术探察发现为血栓栓塞，排除手术及血管条件因素影响；治疗组未出现闭塞，两组比较u=2.108，P＜0.05。两组术前3d、术后3d分别对40例样本进行血液流变学、血小板、出凝血时间测定，结果：治疗组较对照组血小板、出凝血时间有明显差异。两组内瘘血流量比较，对照组(已除外4例闭塞的数据)明显低于治疗组，术后1d最明显。两组血液流变学(如全血粘度、红细胞压积、纤维蛋白元等)治疗前后组内组间均无差异。治疗组未发生出血并发症。

3 护理体会 慢性肾衰竭患者多伴有凝血功能紊乱，抗凝药物的应用，是为了防止急性血栓形成［1-3］，但也因此带来可能出现的凝血障碍，再加上手术的创伤，渗血渗液不可避免，如果加压止血用力不当，可导致内瘘急性闭塞或出血［4］。故笔者认为，术后要密切观察切口渗血渗液情况。并需做到以下几点:(1)动静脉内瘘术前要询问病人有无血栓病史，检查病人皮肤有无出血点，并检查凝血机制；(2)动静脉内瘘围手术期要密切观察伤口渗血渗液情况，15-30min听诊血管杂音1次，并建立动静脉内瘘术后护理观察表，做好生命体征监测，如果血管杂音发生变化，及时和手术医生联系进行处理；(3)内瘘术后患肢制动并抬高，勿用力受压，促进静脉回流减轻水肿，造瘘侧肢体适当做握拳动作及腕关节运动，促进血液循环，护理上要注意对老年或行动不便患者给予必要的帮助，避免内瘘侧肢体用力，防止渗血渗液，必要时卧床休息；(4)包扎伤口敷料不可过紧，避免内瘘受压，术后早期应穿宽松内衣，内瘘侧肢体禁测血压或穿刺抽血，以免血肿压迫内瘘造成闭塞;(5)术前术后遵医嘱给予解痉、扩容、抗凝等药物治疗并观察疗效。严密观察凝血功能，如发生渗血渗液现象，及时报告医生；(6)向病人讲解有关内瘘术后护理知识，教会患者判断内瘘是否通畅的方法，即触摸术侧的静脉感到震颤或听到血管杂音则提示通畅;(7)术后5-7d应保持术侧肢体干净，避免潮湿，不要随意去除敷料，以免伤口感染。