关于中心静脉导管留置引流心包恶性积液及腔内化疗的护理心得

： 作者：于金华 苏英花 张瑜君

【摘要】目的 探讨心包穿刺置管引流心包积液和腔内化疗的护理体会。方法 对22例恶性心包积液患者应用中心静脉导管留置引流，反复腔内化疗，做好充分的术前准备、心理护理，术中、术后观察及护理。结果 22例患者明显取得疗效，护理得当，无手术并发症。结论 充分细致的术前准备和心理护理，严密的术中、术后观察及护理是确保疗效的关键，可有效缓解临床症状，提高患者生活质量。

【关键词】中心静脉导管 留置引流 心包积液 腔内化疗 护理

恶性心包积液是中晚期恶性肿瘤患者最常见的并发症之一，多由恶性肿瘤并发心包转移造成，常伴有不同程度的心包填塞症状和体征[1]。心包穿刺抽液是治疗恶性心包积液的有效方法之一，但心包穿刺危险性大，反复穿刺给患者增加了痛苦，而且容易引起各种并发症，因此我科在2005年6月至2008年12月应用中心静脉导管对22例恶性心包积液患者进行心包穿刺置管，间断引流抽液及反复注射化疗药物进行治疗，加强置管及腔内化疗前后护理，取得满意效果，特将护理体会报告如下：

1. 临床资料与方法

1.1 临床资料

本组男性18例，女性4例，年龄29－61岁，平均年龄52.3岁，其中肺癌17例，乳腺癌2例，恶性淋巴瘤3例，均经过胸部X线和B超诊断为大量心包积液，为血性渗出液且检出癌细胞。临床表现有明显的心包填塞症状，主要表现为：心悸、胸闷、呼吸困难，紫绀，颈静脉怒张等。平均留置引流时间为15d，最常留置28d。

1.2用物准备

采用美国进口的一次性无菌中心静脉导管1根，静切包1个，2％利多卡因1支，无菌手套2双，一次性手术敷贴1张，引流袋1个，心电监护仪，氧气，及急救药品。

1.3操作方法及术中配合

均在B超引导下选择进针方向，深度，标记穿刺点。协助患者取半坐卧位，常规消毒、铺洞巾，局麻，严格无菌操作技术，嘱患者在穿刺时勿咳嗽和深呼吸，避免紧张，术中随时协助医生，密切观察患者面色，呼吸，血压以及心电图变化，及时询问患者主观感受，给予相应的鼓励，穿刺成功后借助导丝置入中心静脉导管后，用肝素帽封口，穿刺口以透明敷贴固定，保留好标本及时送检，心包腔内每周两次，地塞米松5mg+顺铂40mg+金葡素10ml，均用NS100ml稀释，每次将积液引流干净后注入药物并夹闭24-48小时。

2. 结果

22例患者配合良好，无1例心包穿孔危险，均1次性穿刺成功。根据恶性胸腔积液评定标准，疗效评定22例为可评价病例，共腔内注药78次，平均3.54次，完全缓解15例，好转7例。

3. 护理

3.1术前护理

3.1.1术前心理护理

大量心包积液患者因心悸、胸闷、呼吸困难等常常有频死感，出现焦虑，担心，恐惧等心理反应，因此操作前应向患者及家属说明置管目的，方法，注意事项及配合要求等，适当的讲解可能发生的并发症和预防措施，介绍一些疗效确切或成功治疗的病例增加其治疗信心，尽量消除患者和家属的紧张和心理压力，取得信任与配合。

3.1.2置管前患者准备

由于该治疗时间较长，需要1-2个月，因此嘱注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥，置管前一天洗澡。当日排好大小便，给予氧气吸入，建立好静脉通道。床单位保持干净整洁。以备术后卧位舒适。

3.1.3护士准备

此类患者心包填塞症状明显且危及，应快速备好穿刺包及中心静脉导管，连接好心电监护仪，备好抢救物品、药品及器械，做好随时抢救的准备。医生操作时，护士严密观察面色及表情，脉搏，呼吸，血压，及时询问不适，当患者表情痛苦，呼吸困难，出冷汗等立即配合医生抢救，停止置管操作。

3.2 术后护理

3.2.1术后体位护理

术后患者取低半卧位，有利于引流，保持引流管固定通畅，观察并准确记录引流量颜色、性质及病人主观感受，导管妥善固定，引流袋置于床边固定，低于穿刺部位，以免返流引起感染，活动应小幅度，勿剧烈活动，避免导管脱出引起出血等。首次引流量在200-300ml，间隔3-4h后再引流，当日引流量小于1000ml，注意引流速度，每小时40-50ml，注意观察患者情况，询问不适，

3.2.2术后病情观察

术后连续24小时心电监护，注意观察神志、面色、血压、心率、呼吸及心电图波形的变化，每15分钟巡视患者一次，观察有无胸闷、心悸、呼吸困难等不适，心包填塞是否有所改善。如有异常情况及时报告医生处理或急救。定时测量体温变化，了解有无感染征象。 3.2.3 留置导管的护理

因治疗需要，中心静脉导管留置时间较长，反复引流及灌注药物可引起感染，再整个操作过程中应严格注意无菌操作[2]。加强导管护理，导管出口处每3日换药一次，如有渗液及时更换。注意观察有无红、肿、热、痛、痒等不适，严格无菌操作，常规用0.5%碘伏消毒3次，75%酒精消毒2次，待干后给予3M透明敷贴覆盖，并注意导管有无滑脱或打折扭曲，定时更换肝素帽并注意有无松动，严格消毒各接口处，隔日更换抗感染引流袋，加强局部皮肤护理，预防感染。2例患者因引流液粘稠而致引流不畅，采用尿激酶10万u加生理盐水20ml从导管注入，并保留2-3h后抽出，均得以通畅引流。

3.3心包腔内灌注化疗的护理

3.3.1腔内灌注药物的护理

由于化疗药物的毒副作用，患者常有恶心、呕吐等胃肠道反应，在灌注化疗药前半小时遵医嘱应用止吐药物，并给予水化，利尿，止吐治疗。指导病人进高蛋白，高热量，高维生素，营养丰富的半流质饮食，便于消化、吸收，勤漱口，保持口腔清洁。灌注药物前，注意将心包积液引流干净方可注入化疗药，注入药物后嘱患者经常变换体位，以利药物均匀分布[3]，若患者心包填塞症状重，可暂时不做体位引流，以免加重病情。药物灌注后关闭引流管，24h后开放引流管，充分引流心包积液，约1-2d，待心包积液干净后，再行第2次腔内注药。

3.3.2拔管后护理

如果心包积液引流量少于30ml/d，临床症状缓解，B超显示积液消失或少量积液即可拔管。拔管后穿刺处局部皮肤给予碘伏棉球消毒2-3次，无菌自粘敷贴覆盖，2-3d切口自行愈合。

3.4预防感染

化疗可引起不同程度的骨髓抑制，因此预防感染很重要，要保持病室环境安静整洁，卫生清洁，每日至少开窗通风2次，使空气流通。每日紫外线消毒，每周监测血常规，并及时与患者沟通，解释血象下降原因，积极配合治疗与护理血象是可以升至正常的。消除患者的紧张与顾虑[4]，使主动配合治疗。

3.5饮食指导

化疗期间饮食非常重要，时患者身体恢复的重要保证。进食高蛋白、高热量、高维生素、清淡宜消化软食，适当补充新鲜水果蔬菜汁，饮食要色、香味俱全，积极调动胃口，避免化疗期间胃肠道反应的频繁发生。勤漱口，保持口腔清洁。鼓励进食，加强营养，增强体质。

4.讨论

晚期恶性肿瘤合并大量心包积液出现心包填塞症状严重，行心包穿刺可以解救患者生命，留置引流可动态观察积液消失情况，连续注入化疗药物，有利于治疗恶性心包积液和原发病[5]。通过对22例心包积液患者采用中心静脉导管引流和腔内化疗的回顾总结，我们认为置管前充分做好心理护理，术前准备，术前术后各个环节护理至关重要，护士应熟练掌握护理要点，保持导管通畅，妥善固定引流管，正确处理导管堵塞，加强无菌操作，预防感染，减少并发症，是取得疗效的关键[6]。留置引流也减少了反复穿刺的痛苦，通过医护的密切配合，取得满意的治疗效果。

参 考 文 献

[1] 孙燕.内科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2001.260.

[2] 万虹，钟晓祝，李君.中心静脉导管感染因素分析及护理研究现状[J] .护理学研究，2005，19（9B）:1791.

[3] 陈网坤，陈叶芳，蔡俊，等.中心静脉导管留置引流合并腔内化疗治疗癌性心包积液.[J]实用临床医药杂志.2008.12（6）：76.

[4] 赵立平，宋贵欣，恶性心包积液中心静脉导管引流并腔内化疗的护理30例[J].实用护理杂志，2003.19（12）：4～5.

[5] 郭丛兰，肖玉兰，杨慧.心包腔置入中心静脉导管引流恶性心包积液的护理[J].护士进修杂志2007.22（6）：574～575.

[6] 张颖，曹信杰，李会兰，等.心包腔内置管腔内化疗联合放疗治疗恶性心包积液的临床研究[J].中国综合临床，2006，22（12）：1123.