关于严重创伤病人麻醉药与麻醉方法选择

【关键词】严重创伤病人 麻醉药 麻醉方法 选择

一 部位麻醉

局部浸润麻醉和神经阻滞对呼吸、循环的干扰最少，适用于创伤及创伤性休克病人。位于肢体的手术，多可在局部浸润麻醉、局部静脉麻醉或神经阻滞下完成。腰丛与坐骨神经阻滞，用于单侧下肢任何部位手术效果均满意。局部浸润麻醉对休克病人是一种安全、简便的方法，应当受到重视，特别对缺乏麻醉人员或设备简陋的基层医院，更应提倡此种麻醉方法。

在休克情况下，病人对局麻药物的耐量相应降低，应严格控制用量，以防中毒反应。局部浸润麻醉的缺点是肌肉不够松弛，在探查腹腔和牵拉脏器时，病人常感不适，有时恶心、呕吐或躁动不安，影响手术进行。由于肌紧张，手术野显露不佳，难以迅速控制脏器出血，甚或出现有害神经反射，从而加剧休克。因此，对病变复杂或脏器大出血的病人，不宜选用局部麻醉。

二 椎管内麻醉

椎管内麻醉对人体的生理影响与麻醉范围直接有关。有的创伤及失血病人正处于休克代偿期，尽管血压“正常”，但血容量已明显减少，即使硬膜外阻滞范围小亦有致心脏停搏的危险。从原则上讲，在休克好转前，禁用椎管内麻醉。但对病情较轻、术前经治疗已使低血容量得到一定程度纠正，低、中平面的硬膜外阻滞仍可考虑，但应谨慎从事。置人硬膜外导管后，不宜立即注药，待平卧位建立输液通道后，再分次小量试探性注药。严格控制麻醉范围，加强动脉压监测，做好升压复苏措施。若循环变化明显，应立即放弃硬膜外阻滞，改用其它麻醉方法。

三 全身麻醉

严重创伤如伴有多发骨折、头颈、躯干损伤病人，都应选用全麻下手术，但必须避免深麻醉，实际上创伤休克病人对疼痛反应已较迟钝，只需维持浅全麻结合肌松药即可完成手术。

1.吸入全麻 绝大部分吸入全麻药均抑制循环功能，其程度与全麻的深度成正比。氟烷、安氟醚抑制循环较轻。异氟醚在2MAC时才使心排出量降低。Sldn等通过对创伤性休克病人的麻醉观察，发现氟烷一氧化亚氮麻醉的死亡率和并发症发生率，较神经安定麻醉为低。氟烷与氧化亚氮合用，是休克病人常选用的麻醉方法。氧化亚氮也常与安氟醚、异氟醚或吗啡、芬太尼等合用。

2.静脉全麻 大多数静脉全麻药是作为全麻诱导药。硫贲妥钠可直接抑制心肌和扩张外周血管。静脉注射硫贲妥钠5mg/kg可使狗的心肌收缩力降低20%，不宜用于休克病人，尤忌大量或快速推注。地西泮用量限制在0.3mg/kg以下，对血流动力学影响轻微，用于休克病人较硫贲妥钠安全。劳拉西泮对低血容量病人的心血管扰乱小，优于地西泮。羟丁酸钠有升压和减慢脉率的作用。即使用于全身情况很差病人，也易保持循环稳定。依托咪酯及异丙酚虽可产生与用量相关的心肌负性变力性作用，但较硫贲妥钠轻。因之地西泮、劳拉西泮、羟丁酸钠、依托咪酯及异丙酚均可用于休克病人麻醉诱导或辅助用药。氯胺酮具有兴奋循环作用，静脉注射2.2mg/kg后5min，心率增快33%；动脉压上升23%；心排出量增加41%。注药后30min。动脉压略有降低，但仍明显高于用药前水平。明显优于氟烷、安氟醚及异氟醚。经大量病例观察，氯胺酮用于休克病人麻醉，效果满意，绝大部分病人在给药后动脉压均有不同程度升高。 但须指出，氯胺酮兴奋循环主要是通过兴奋交感神经作用，增加内源性儿茶酚胺，它对心脏本身实际上有负性变力性作用，因此用于交感神经反应已削弱的危重病人，就显示出循环抑制效应。氯胺酮用于低血容量性休克病人发生严重循环抑制与心脏停搏者，临床已有报道，不能忽视。芬太尼不影响容量血管与静脉回流，对心房压、心室压及左室舒张末期压亦无明显影响，即使用量增至20μg/kg，动脉压仅降低10%，若再加大剂量，动脉压并不继续下降。目前多数人认为芬太尼可用于刨伤性休克病人的麻醉维持。若与氧化亚氮合用，可减少芬太尼用量，获得满意的麻醉效果。、东莨菪碱静脉复合麻醉用于创伤性休克病人的麻醉维持，国内已有较多经验，它兼有麻醉与休克治疗的双重作用，与神经安定镇痛药合用，可获良好效果。

3.麻醉诱导麻醉诱导的关键之一是必须首先控制呼吸道，防止胃内容物反流和误吸，可采取下列措施：

(1)放置粗胃管吸引，虽不能完全吸净胃内容物，但因胃管刺激有时诱发呕吐，有助于将部分胃内容物吐出，但切忌在病人处于休克时施行。

(2)西咪替丁为H2组胺受体阻滞药，有降低胃液酸度、减少胃液分泌、减轻酸性胃液误吸综合征严重程度的功效。

(3)表面麻醉清醒气管插管是保证呼吸道通畅、避免误吸最安全的方法。静脉诱导插管应结合压迫环状软骨法进行，并由技术熟练者操作。具体步骤如下：①抽吸胃管尽量吸尽胃内容物；②吸纯氧去氮；③静注阿托品0.5mg；④静注小剂量非去极化肌松药，如先静注泮库溴铵1～2mg，以防止琥珀胆碱诱发的肌震颤；⑤静注硫贲妥钠(3～4kg)或氯胺酮(1～2mg/kg)或依托咪酯0.3mg/kg诱导；继之静注琥珀胆碱1～1.5mg/kg；⑥术者施行控制呼吸，助手向脊柱方向压迫环状软骨以压瘪食管上口，防止气体进入胃内；⑦迅速暴露声门、插管，并将导管套囊充气。

4.麻醉维持 低血容量休克病人对全麻药的耐量减小，无论吸入、静脉或静吸复合用药仅需小量就足以维持麻醉，如辅以肌松药用量可更减少。氟烷容易抑制循环，在低血容量下不宜应用。低浓度安氟醚或异氟醚对循环影响均较小，可选用。异氟醚使心率增快，心排出量增加，外周血管阻力降低，适用于创伤休克病人。氧化亚氮一氧—镇痛药一肌松药复合麻醉对循环影响轻微，但禁用于气胸、皮下及纵隔气肿或气栓等病人。

胸、腹部严重创伤病人可用0.05%～0.1%氯胺酮溶液静脉持续滴注维持，并结合肌松药和其它镇痛药，或氧化亚氮一氧维持，肌松药可选用对循环影响轻微的泮库溴铵。氯胺酮有颅内压和眼内压升高的缺点，应慎用或避免用于脑外伤和眼外伤病人。

神经安定镇痛麻醉适用于某些危重病人。对血压、脉搏的影响较轻，循环较易维持稳定，但必须强调在补足血容量的基础上施行，因氟哌利多有降血压作用。目前氟芬合剂一氧化亚氮一氧一泮库溴铵维持麻醉已成为创伤病人常用的麻醉方法。

创伤病人的麻醉方法必须掌握多种麻醉药复合的平衡麻醉原则，以尽量减轻机体对麻醉的负担，尤其于长时间麻醉时，不宜使用单一的吸入麻醉药，否则麻醉药在组织中过饱和，易招致术后肺部并发症。有人认为长时间麻醉的固定体位，可致身体的低垂部位淤滞血液，例如侧卧位时，上侧肺的V/Q比值增大，下侧者减少，由此可致下侧肺萎陷或肺不张。另外长时间麻醉为减少全麻药用量，宜尽量采用全麻辅助局麻或阻滞麻醉，例如胸、腹合并上肢组织损伤时，宜在浅全麻的基础上，同时施行臂丛阻滞以完成上肢手术。

参 考 文 献

[1]潘耀东.麻醉期间药物的相互作用.见：刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1997.322～333.

[2]金有豫.麻醉药及辅助药物.见：陈新谦，金有豫，主编. 新编药物学.北京：人民卫生出版社，1994.213～222.