多种教学方法在麻醉药理学的应用

作者：李万平 李晓冰 章卓 李华 李亮

【摘要】 在教学过程中，正确选择教学方法对完成教学任务，实现教学目标起着重要的作用。麻醉药理学教学中可供选择的教学方法：比较法、图示法、举例法、问题讨论法、归纳总结法等。

【关键词】 麻醉药理学;比较法;图示法;举例法;问题讨论法;归纳总结法

在教学过程中， 选择正确的教学方法对完成教学任务， 实现教学目的起着十分重要的作用。教学中可供选择的教学方法丰富多彩、名目繁多，但众多的方法中没有一种是万能的，都具有辩证的矛盾性。故在麻醉药理学教学中，为取得较好的课堂教学质量，就不应采用单一的教学方法，必须依据不同的教学对象、教学内容与特点选择最优化的教学方法，博采众长，融为一体，从实际出发，灵活运用，以达到最佳的教学效果。

1 比较法

比较法可以把枯燥的内容变得生动有趣，有助于揭示事物的相互联系 ，加深人们对事物本质的认识[1]。我们在麻醉药理学教学中常用比较法进行教学，收到较好的教学效果。讲解吸入麻醉药恩氟烷、异氟烷与氧化亚氮可以采用比较法(见表1)，它们的药理作用异同及各自的特点一目了然。静脉麻醉药也可用比较法，不同的静脉麻醉药可进行比较，还可将其与吸入麻醉药比较(见表2)

2 图示法

图示法是一种以示意性的简单草图来配合说明、讲解的辅助手段。在教学中教者往往根据具体讲授内容，只需借助简单的线条、几何图形和轮廓来进行形象示意，就可以达到事半功倍的效果。第二气体效应包括浓缩效应和增量效应，配合图示会更形象，生动。因高浓度气体的浓度越高，由肺泡向血中扩散的速率越快，肺泡迅速缩小，低浓度气体在肺泡中浓度迅速升高，即浓缩效应，(见图1);同时高浓度气体被大量吸收后，产生较大负压，使肺通气量增加，吸入的混合气体增多，混合气体又可带来一些低浓度气体，即增量效应(见图2)。单纯吸入1%的氟烷，肺泡内最大浓度接近吸入浓度1%，如吸入分别含有80%第一气体(N2O)、1%的第二气体(氟烷)及氧气的混合气体，则可提高肺泡中氟烷的浓度。

表1 恩氟烷、异氟烷及氧化亚氮的药理作用及禁忌症比较

恩氟烷异氟烷氧化亚氮中枢作用抑制，但高浓度惊厥抑制，无惊厥型脑电活动增强交感神经活动镇痛作用中等程度中等镇痛强镇痛作用肌松作用明显明显差颅内压升高明显，降脑代谢升高短暂而轻微升高，但增强脑代谢循环系统抑制，血压降低抑制，较恩氟烷轻轻度兴奋，血压升高呼吸系统明显抑制抑制，较恩氟烷轻抑制轻微肝、肾功能肝损害和轻度肾损害无明显损害无明显变化糖代谢无影响无影响无影响禁忌症癫痫、颅内压增高者不宜产科手术体内有闭合性空腔者

表2 恩氟烷与硫喷妥钠的药理作用及禁忌症比较

恩氟烷硫喷妥钠中枢作用抑制，但高浓度有惊厥型脑电波抑制迅速镇痛作用中等程度无镇痛作用肌松作用明显无肌松作用颅内压升高明显，降低脑代谢降低颅内压，降低脑代谢循环系统抑制，血压降低明显抑制，血压下降呼吸系统明显抑制明显抑制，可引发支气管痉挛肝、肾功能肝损害和轻度肾损害缺氧条件下可产生肝细胞损害眼内压降低降低糖代谢无影响无影响禁忌症癫痫、颅内压增高者呼吸道梗阻，支气管哮喘，卟啉症 对于局麻药作用机制是难点，为了让学生更好地理解，采用示意图讲解：局麻药分子在体液的两种形式：未解离的游离碱基和解离的阳离子(见图2)，还可与PH值对局麻药药理作用的影响联系起来，并且还能解释临床上为何酸中毒病人局麻药作用较差的现象。游离碱基和阳离子在阻滞神经传导功能(见图3)。

游离碱基脂溶性高，能穿透神经膜而进入细胞内;在细胞内PH低，部分碱基变成阳离子，阳离子与带负电荷的膜内受体结合，使钠通道关闭，阻滞钠离子内流。

3 举例法

举例法是运用典型事例说明事物特征的一种方法。它能够将一些复杂的事物或事理说得更具体明白，易于为人理解。血气分配系数是指在正常体温条件下吸入麻醉药在血和气两相达到动态平衡的浓度比值。可适当举例说明以加深学生的理解。如异氟烷的血气分配系数为1.48，意思是异氟烷在血、气两相达到动态平衡时，血中异氟烷的浓度是肺泡气浓度的1.48倍。吸入麻醉药的效价强度即肺泡气最低有效浓度(MAC)，书中说联合用药可影响MAC[3]，可具体举例说明，这对于正确把握吸入麻醉药用量及掌握全麻时麻醉深度，均有重要意义。如：①镇定药和安定药：降低MAC。②麻醉性镇痛药：降低MAC。③抗胆碱酯酶药：可使实验动物的MAC降低，并与剂量相关。④局部麻醉药：静脉滴注普鲁卡因、利多卡因，可降低MAC。⑤改变血浆Na+浓度的药：血钠增高，MAC增加。Na+是动作电位产生的重要离子。⑥抗躁狂药：锂盐使吸入麻醉药耐受力降低。⑦改变中枢神经系统儿茶酚胺(CA)含量的药物：甲基多巴、利血平减少脑中CA，使MAC降低;麻黄素、苯丙胺促进中枢释放CA，使MAC增加，但长期使用这类药物，由于中枢CA被耗竭，反而使MAC降低。⑧非去极化肌松药：IV泮库溴铵，使氟烷MAC降低，可能是微量泮库溴铵透入血脑屏障，阻断神经节的结果。⑨气体麻醉药：并用氧化亚氮可明显降低氟烷，恩氟烷、异氟烷等挥发性麻醉药用量，即降低MAC。由于第二气体效应。

4 问题讨论法

问题讨论法是指在教师的指导下，以学生为主体进行讨论的一种教学方法[2]。问题讨论法能充分调动学生的积极性、主动性，增强学生的参与意识，提高学生独立思考问题、分析问题、 解决问题的实际能力，为今后更好地适应临床工作打下扎实的基础。整个教学过程分为以下几步：①准备阶段：教师在课前根据教学大纲设置讨论题，内容包括基本概念、基本原理以及一些综合性的思考题。例如控制性降压药的学习，提出：控制性降压的目的;理想的控制性降压药应具备的条件;控制性降压药的分类;讨论重点药物的作用原理、临床应用和注意事项。②教师引导并提出问题：教师将自学讨论的相关的教学内容作一简介，引出问题，并对学生自学提出要求，对问题作出说明，向学生推荐参考资料。③以问题为中心自学讨论：在课堂上给予学生自学时间，然后组织学生围绕问题展开讨论，学生各抒己见，互相启发、补充、纠正，集思广益，共同寻求问题的答案，鼓励学生上讲台发言;④教师总结：教师在学生讨论发言的基础上进行综合归纳，把问题讲深讲透，概括出解决问题的思路、途径， 达到深入理解和消化所学知识的目的。

5 归纳总结法

麻醉药理学教材中所涉及的药物种类繁多，相互关系复杂，如不注意归纳总结，就容易混淆。总结归纳可将抽象、枯燥、难记的内容形象化、简单化，使学生在理解的基础上，有一个认识上的突破，更容易牢固地掌握所学知识。如将吗啡的中枢药理作用总结为“三镇一抑一催缩”，三镇为镇痛、镇静、镇咳，一抑为抑制呼吸;一催缩为催吐、缩瞳。

总之，麻醉药理学教学同其他教学过程一样，具有一个共同的特点，即教学有法，教无定法，贵在得法。在具体教学实践中，教师不应拘泥于采用某一种教学方法，而应有针对性地根据不同授课内容及对象，选择一种或多种教学方法，方可收到理想的教学效果。