吸入麻醉药对肌松药肌松效能的影响

静脉-吸入复合麻醉，以静脉复合麻醉为主，补充吸入N2O、安氟烷、异氟烷、七氟烷或地氟烷维持麻醉，是目前国内常用的麻醉方法之一。吸入麻醉药的麻醉性能强，高浓度吸入可使病人意识、痛觉消失，能单独维持麻醉。但肌松作用并不满意，吸入浓度越高，对生理的影响越严重。肌松药的应用改变了过去依靠深麻醉以求得肌肉松弛的局面，减少病人为深麻醉所付出的生理代价，在合适的浅麻醉下辅以肌松药即能满足手术要求，肌松药已成为现代麻醉不可缺少的辅助用药。因此，临床上常在静脉-吸入复合麻醉时辅以肌松药维持麻醉。肌松药不仅使肌肉松弛，并可增强麻醉作用，以减轻深麻醉时对生理的影响。吸入麻醉药对肌松药的影响多为协同和相加作用，其程度不仅因吸入麻醉药种类不同而异，且与吸入麻醉药的浓度和吸入时间密切相关。

1 吸入麻醉药的肌松作用

1.1 吸入麻醉药的肌松作用 吸入全麻药本身有一定程度的肌松作用，因此吸入麻醉达一定深度时，不给任何肌松药便可获得令人满意的气管内插管及手术所需要的肌肉松弛。研究表明，采用8%七氟烷行麻醉诱导时，诱导过程迅速、平稳，下颌松弛满意，较容易置入喉罩；3～10岁小儿用5%氟烷和8%七氟烷吸入诱导时，下颌松弛，声门开放好，气管插管可顺利进行；Sloan等报道了18～76岁的病人分别吸入5%七氟烷或异氟烷完成了气管内插管；Homi等观察到，吸入3.5%～4.5%异氟烷10分钟后，嚼肌和喉头肌肉可产生充分的松弛，喉头易于显露和进行插管。Pauca等在未用肌松药的情况下，应用异氟烷吸入麻醉完成了13例腹部外科手术和28例关节成形术及全髋置换术，说明异氟烷产生的肌肉松弛完全能满足对肌松要求较高的手术。文献报道，吸入麻醉药可抑制直接和间接刺激豚鼠蚓状肌所引起的抽搐反应。抑制间接反应的氟烷、甲氧氟烷和异氟烷浓度为3.5～5MAC，乙烷2～3.5MAC，安氟烷1.5～2.5MAC。当氟烷、甲氧氟烷和异氟烷浓度增加到8～10MAC，乙烷增加至3～6MAC和安氟烷为6～8MAC时，可抑制直接抽搐反应。国外报道用高频刺激尺神经的方法检测志愿者和病人在异氟烷麻醉下的神经肌肉反应，并比较了相同条件下异氟烷和氟烷的肌肉松作用，发现异氟烷象其它吸入麻醉药一样，能降低肌肉对强直刺激收缩维持反应的能力，其神经肌肉效应虽不改变颤搐高度，但却能延长神经肌肉的平均不应期。安氟烷的神经肌肉阻滞作用与剂量有关。当其浓度为1.25MAC时，对肌肉刺激表现为收缩无力，进而抑制强直反应，强直后易化作用消失，且新斯的明不能完全逆转其阻滞作用。故推测安氟烷对神经肌肉的作用方式有别于非去极化肌松药，其机制可能是干扰膜离子通道、抑制运动终板去极化所致。

1.2 吸入麻醉药肌松作用的机制 吸入麻醉药抑制中枢神经系统许多区域的传导，麻醉并非选择性影响某一特殊区域。据推测，吸入麻醉药可能作用于突触部位，包括直径较小的不同神经元轴索末梢，其降低突触传导并可能影响到突触前和突触后，虽然麻醉药最常见的作用是降低兴奋传导，但临床浓度此作用不明显。吸入麻醉药能引起神经肌肉接头附近中枢神经性松弛，即其对中枢神经系统本身就有一定程度的肌松作用，可降低接头后膜去极化作用敏感性，进而影响终板电位变化，并可能作用于远离胆碱能受体的部位和接头后膜。吸入麻醉药虽不抑制肌颤搐，但可降低肌肉对高频强直刺激的肌收缩效应，使强直收缩的肌张力不能维持而呈衰减现象。

2 吸入麻醉药对去极化肌松药的影响

吸入麻醉药对去极化肌松药影响较弱。有研究认为，异氟烷能增强琥珀胆碱的作用。分次静注琥珀胆碱时，1.25MAC异氟烷的减少肌颤搐幅度50%的剂量比等效浓度的氟烷低33%，说明异氟烷对琥珀胆碱的作用强于氟烷。而采用连续静滴琥珀胆碱的方法，发现不论是异氟烷、安氟烷还是氟烷都不具有强化琥珀胆碱的作用。虽然吸入麻醉药可增加肌肉血流量，使到达肌肉的药量增加，但同时又可使其从肌肉中的清除增多，两者作用相互抵消。

吸入麻醉药伍用去极化肌松药可能会引发恶性高热，产生肌肉病理改变。虽然离体实验证实地氟烷和七氟烷可以产生恶性高热，但是临床调查发现它们引发恶性高热的机率明显低于氟烷。美国一项调查发现在365例恶性高热患者中，接受地氟烷的只有14例，并且他们均未死亡。这14例患者中有5例同时使用琥珀胆碱，出现恶性高热的时间为5分钟，另外有5例患者没有接受琥珀胆碱，而且发生恶性高热的时间为260分钟，这说明琥珀胆碱能够促进地氟烷产生的恶性高热作用。

3 吸入麻醉药对非去极化肌松药药效学的影响

吸入麻醉药能明显增强非去极化肌松药的药效， 其增强非去极化肌松药的作用主要表现在延长肌松药的维持时间，减少肌松药的维持剂量。这种增效作用不仅与吸入麻醉药的种类、浓度及肌松药的种类有关，而且与给予肌松药后吸入麻醉药的持续时间有密切关系，即呈明显的剂量依赖(dose-dependent)趋势和时间依赖(time-dependent)趋势。

3.1 肌松药对吸入麻醉药的剂量依赖性 吸入麻醉药与非去极化肌松药协同作用明显，其强度与其剂量相关。吸入麻醉药增强肌松药效能的顺序为:异氟烷>七氟烷>安氟烷>氟烷>N2O-巴比妥镇痛麻醉。吸入麻醉药对长效非去极化肌松药如氯筒箭毒碱、潘库溴铵和哌库溴铵等作用明显，氟烷可减少这些肌松药用量的1/3，安氟烷减少用量1/2～1/3。而对中时效非去极化肌松药如维库溴铵和阿曲库铵的增强作用较弱，仅减少其用量的1/4。有研究采用四种不同麻醉技术密闭循环输注阿曲库铵，达90%肌松时阿曲库铵的输注速度分别为N2O5.7±0.6、氟烷4.9±0.3、安氟烷3.5±0.3和异氟烷4.1±0.5 μg/kg/h 。此结果显示，吸入麻醉药能加强阿曲库铵的作用，且因不同的药物而对其影响的强度不同。文献报道用0.75MAC或1.0MAC的七氟烷、氟烷吸入麻醉可使维库溴铵的用量减少近40%和60%。有研究显示，0.95%的异氟烷和1.7%的七氟烷等效浓度与相应的0.8MAC比较，增加并延长了维库溴铵和潘库溴铵的神经肌肉阻滞时间。有报道，异氟烷能使阿库氯铵的起效时间明显缩短，无反应期延长。随着吸入麻醉药浓度的增加，阿库氯铵所产生的4个成串刺激(TOF)最大抑制高度百分比曲线左移， ED50和ED95下降。Morita等在观察七氟烷麻醉期间影响新斯的明逆转维库溴铵阻滞因素时发现，新斯时明(40μg/kg)能逆转维库溴铵作用，却不能够逆转1.2MAC七氟烷所引起的神经肌肉阻滞，而0.2MAC七氟烷则容易被逆转，故认为给予新斯的明后15分钟TOF的比值更依赖于七氟烷的吸入浓度。Bock等研究了地氟烷、七氟烷、异氟烷或丙泊酚麻醉下罗库溴铵的效价和恢复特点，在1.25MAC的地氟烷、异氟烷、七氟烷或丙泊酚麻醉下罗库溴铵的ED90分别为250±28， 288±29， 289±28， 358±62μg/kg，三种吸入麻醉下的ED90均小于丙泊酚麻醉下的ED90。

3.2 肌松药对吸入麻醉药的时间依赖性 以往研究表明，吸入麻醉药进入肌组织是一缓慢的穿透过程，因其浓度在肺泡、血液和组织间达到平衡需30～45分钟，吸入时间少于45分钟与肌松药间相互作用较轻微。安氟烷、异氟烷和七氟烷等对筒箭毒碱、潘库溴铵和阿库曲铵的时间依赖性较为明显。文献报道，0.8MAC七氟烷明显延长阿曲库铵和维库溴铵颤搐(twitch)幅度恢复至25 %与95 %的时间，且最大的肌松效应在吸入开始后的30分钟。有研究示，吸入1.5%异氟烷后注入美维松，结果吸入30分钟肌松起效时间1.7(1.0～2.3)分钟明显短于10分钟组2.3(1.7～3.3)分钟和N2O/O2组2.3(1.7～3.3)分钟。吸入1.0MAC异氟烷10分钟减少维库溴铵所需用量的5%～25%，而吸入30分钟则减少55%～70%，说明较长时间持续吸入恒定浓度的异氟烷可使肌松作用加强。Swen等给吸入麻醉药后立刻给肌松药来研究安氟醚、氟烷对单次静注维库溴铵、阿曲库铵、泮库溴铵及哌库溴铵的影响，结果安氟醚、氟烷对首剂量维库溴铵、阿曲库铵的肌松作用(持续时间在30 min之内)影响较小，而能显著加强长效肌松药泮库溴铵和哌库溴铵(持续时间74～125min)的肌松作用，并且安氟醚、氟烷能加强以后增补剂量的维库溴铵、阿曲库铵的肌松作用，对第4个增补剂量的维库溴铵影响最显著(吸入安氟醚大约90～120min)。此研究中给予肌松药后吸入麻醉药的持续时间不同，吸入麻醉药后对肌松药的影响程度也不同，即吸入麻醉药对肌松药的增效作用有显著的时间依赖性。

3.3 吸入麻醉药对非去极化肌松药增效作用的机制 吸入麻醉药对非去极化肌松药药效学的作用机制较为复杂，其作用包括：⑴中枢神经系统作用；⑵减少乙酰胆碱释放；⑶抑制终板部位去极化，影响兴奋收缩-耦联；⑷异氟醚还增加肌肉血流量以提高肌松药在神经肌肉接头部位的浓度。目前，多数学者倾向于这种联系发生在神经肌肉接头部位。吸入麻醉药可能降低接头后膜对去极化的敏感性，通过改变Na-K通道增加终板电位产生动作电位的阈值，增强抑制性突触后联合的活性，并且抑制兴奋性突触联合的活性，从而增强肌松作用。