完善医药收费和价格管理

Abstract

From the perspective of health economics，the deep root for such contradictions lies in the distorted economic structures inherited from the time of planned economy，the combination of institutional and structural contradictions in China and is a clear manifestation of the limited public health resources and unlimited demand for medical services.Such a contradiction is inevitable and unavoidable during the transition to a market-oriented economy.However，against such a background，medical charging and price system plays an essential role.The author analyzes the current medical charging and price management systems from the perspective of health economy and proposes strategies for the existing problems.

Key words

medical institutions；charging；price management

摘要： 从卫生经济学的角度看，产生“看病难、看病贵”的根源是在长期计划经济体制下形成畸形的经济结构所造成的，是把我国体制性和结构性的矛盾交织在一起，是卫生资源的有限性和人们需求的无限性的矛盾的具体体现，这是当前医药卫生矛盾和问题的总根源。这种矛盾特别是在经济体制转轨过程中必然出现的也是无法避免的，但在这种状况下医药收费和价格体系却起着至关重要的作用。笔者从卫生经济学来分析我国目前的医药收费和价格管理体系，并根据目前存在的问题提出对策。

关键词： 医疗机构；收费；价格管理

由于医疗服务和药品价格涉及人民群众切身利益，涉及医疗机构的生存和发展，涉及政府的形象与作用，因此医疗服务和药品价格近十几年来一直成为社会问题的热点和难点，特别是近几年来国家政府部门采取了多种措施，如降低药品价格，规范医疗服务收费，实行价格公示和费用清单，纠正医药行风等，但广大人民群众对此仍不满意，医疗机构及广大医务人员和政府部门也不满意，这些不满意和矛盾在当前尤为明显，从卫生经济学的角度看，矛盾的根源是在长期计划经济体制下形成畸形的经济结构所造成的，是把我国体制性和结构性的矛盾交织在一起，是卫生资源的有限性和人们需求的无限性的矛盾的具体体现，这是当前医药卫生矛盾和问题的总根源。这种矛盾特别是在经济体制转轨过程中必然出现的也是无法避免的，但在这种状况下医药收费和价格体系却起着至关重要的作用。笔者从卫生经济学来分析我国目前的医药收费和价格管理体系，并根据目前存在的问题提出对策。

1 从卫生经济学角度分析医疗服务市场

1.1 卫生经济学概况 卫生经济学是经济学的一个分支，它是研究卫生领域的经济活动和经济关系发展规律的科学，是研究如何使有限的卫生资源得以有效充分利用，来不断满足人们无限的需求，从而产生最大效益的科学。卫生经济学包括医疗服务市场、医疗需求、医疗供给、医疗价格、医疗成本以及医疗保障等方面。

1.2 医疗服务市场 是由供方（医疗机构或医生）与需方（服务对象或患者）通过价格体系和所共同构成的医疗服务网络。医疗服务市场受到的影响因素与其他商品和服务市场相同，通常受本项服务的价格、相关服务价格、服务对象的收入水平和服务对象的偏好等因素的影响。

我国医疗服务市场的供方主要由医疗机构组成。在20世纪80年代以前，国家将医疗机构定为福利事业，由政府承办；在20世纪80年代之后，国家将医疗机构定为政府实行一定福利政策的社会公益事业；在21世纪初期，政府对医疗机构实行分类管理，分为营利性和非营利性两类，其中，对营利性机构完全按市场规则进行依法管理，实行独立自主、自负盈亏、依法经营、照章纳税，同时允许外资企业投资办院；对非营利性机构实行一定政策扶植和适当财政补贴，并将其所有权和经营权分离，依法进行监督管理，与此同时，在全社会实施了保障制度改革，改革公费医疗，建立医疗保障体制，推行城镇职工医疗保障制度。

1.3 医疗服务对象 医疗服务对象是人，医疗服务的每一项措施都是针对一个具体的人体。人体是一个最复杂的系统，每一个人都存在个体差异，而且需求和欲望也不相同，从卫生经济学的角度上分析，健康是一种长期消费的服务，这种服务应使服务对象感觉良好，健康是一种投资服务，每个人的健康状态将决定自身可利用的时间的多少，生病天数的减少将增加可用于工作和闲暇活动的时间，生病天数减少的经济价值就是对于自身健康投资的回报。每个人保持健康的需求因人而异，各不相同，通常影响个体健康因素有：（1）年龄：年龄的增长导致一个人的健康存量贬值加速，在整个生命周期中，人们将试图通过增加医疗服务支出和增加对医疗服务的利用来抵消或部分抵消健康存量的加速贬值。（2）收入：对医疗服务的需求随个人收入的增加而增长，收入越高，健康天数增加的价值也越大，收入的增长和医疗服务支出增长存在着正相关系。（3）性别、教育程度、职业、地区等因素也会对个体健康产生影响。

1.4 医疗服务的特点

1.4.1 高技术 医疗服务不是简单的体力劳动，而是复杂的脑力劳动，具有创造性。任何一种医疗活动都必须通过分析、推理、判断等复杂脑力劳动后才能实施，随着科学技术地不断进步，医疗技术也在不断更新，而医学又总是处在科学技术的前沿，医学知识的更新周期在不断缩短，在19世纪医学知识更新周期约是10～15年，在20世纪大约在5～8年，到了21世纪，则只有3～5年。近十几年以来，生物医学工程技术、放射诊断治疗技术、核医学技术在人类疾病的诊治方法上得到广泛应用，这些诊断技术、治疗方法都具有明显的高技术特征，可以说，现代医疗技术的具体应用都是人类科学技术进步的产物。

1.4.2 高风险 由于每位患者存在着个体差异，疾病是不断变化发展的，况且结果有时难以预测，人体又是一个复杂的系统，生命是不可以暂停的，由于科学技术的限制，对人体的研究还有许多未知数，各种治疗措施对每一个人的治疗效果和反应可能完全不一样，甚至可能完全相反，因此，医疗服务与其他行业相比不仅不是简单的重复劳动，而且还具有高风险的特征。

医疗服务的对象不是一个具体的物品，而是对具体的人，通过人的个体进行一系列的服务活动过程。医护人员为患者提供医疗服务的过程，同时也是患者消费了某项医疗服务的过程，这种服务一旦产生就不能退还或重新调换，只能再进行追加，因此，医疗机构和医务人员在提供医疗服务前必须认真分析，选择适合方案，以对患者高度负责的精神来提供服务，否则，造成的不良后果是无法挽回的。

1.4.3 高投入 从医疗机构的准入条件上看，创办一家医疗机构要具备各种要件，要达到相应的基本建设规模和要求，在各类建筑设计中，医学建筑设计是最为复杂的；需要相应的诊断、治疗设备，这些医疗大型设备不仅造价高，回报周期长，而且更新快；要有符合执业资格并有掌握医疗技术的各类医务人员，而医务人员的培养周期往往比其他行业要长，同时，他们在行医过程中必须符合国家或行业要求的每一项技术安全标准；要达到这些要件，都需要大量投入。

1.4.4 高效益 提供医疗服务的过程是对患者劳动力的修复和保护的过程，任何经济活动都离不开劳动力、资金、技术这三个要素，没有劳动力的参与，其他要素就无法起作用，一个人如果失去了劳动力就失去了创造能力，也就失去了存在的价值，因此，保护了劳动力，修复了劳动力也就创造了价值。如果一个人从小学读到大学，教育、生活投资共用20万元，因病无法医治而残废或死亡，则在其身上教育生活投资就损失了20万元，而且，未来可以创造更多的价值将无法实现，这些价值之和就是医疗服务的总效益，这种高效益虽然不像其他行业那样容易显现，但其作用却是巨大的，它为其他行业的劳动力的保障提供了强有力的支持。

1.4.5 信息不对称 患者感觉不适无法自我处置时往往来到医院需要医生进行甄别诊断，此时，两者对个人的病情的信息内容是等同的，医生往往通过问诊、检查来进行推理判断，做出诊断并提出处理方案，这个诊治阶段医患之间存在着信息不对称，这种不对称使医患之间的角色处于不断的变化之中，在信息不对称阶段，医生往往处于主动地位，担当诊治患者的主角，而患者往往处于被动地位，患者此时存在着对医疗服务结果的担心和疑虑，为达到较好的医疗效果，医患之间需要及时交流信息，达到治疗的共识，即信息对称，从而实现医患双方满意的目标。

1.5 医疗服务市场的特点

1.5.1 超前性与滞后性 人的生存过程是进行新陈代谢的过程，也是一个不断衰老和过化的过程，在这个过程中，人随时都存在患病的可能，但每个人都享有健康的权力，对于健康的投资往往不是在发生疾病以后，而是在疾病尚未发生之前，特别是在发达地区、高收入人群中这种超前性十分明显，他们十分重视健康投入与产出的效用价值，为了健康注重生活方式，生活习惯，营养搭配，健康保险的投资，健康运动的普及以及不定期的健康查体咨询等。而在落后地区、低收入人群中，这种超前性不明显，而医疗服务在时间上与之相反，具有滞后性，由于受到财力和医学知识所限，往往是有病才去医治，有的患者往往到了有病必须医治的时候还会因故拖延，这样不仅耽误了治疗，错过了诊治的最佳时机，反而造成了更多的经济投入，因此，世界卫生组织把各国全民健康水平的高低作为衡量一个国家发达与否的重要标志之一。

1.5.2 就近就医与舍近求远 患者可以到任何一家医疗机构就医，这是宪法赋予人的基本生存权力，但是由于患者因财力、知识结构等原因所致，往往在选择医疗机构时会采取就近就医或舍近求远。从理论上讲，一个人需要就医时，就医地点的选择应该是越近越好，特别是对于急性病发作时处置十分有益，但是由于我国医疗技术水平参差不齐，因此许多患者一旦有病，特别是疑难重症，往往不是就近就医，而是采取哪里有最好的医疗服务就到那里去，医疗机构的距离不再是患者选择的障碍，这也是目前城市大医院人满为患，而中小医院“无人问津”的原因之一。

1.5.3 垄断竞争市场 按照经济对市场的四种分类：完全竞争市场、完全垄断市场、垄断竞争市场和寡头垄断市场，而医疗服务市场属于垄断竞争市场，其特点表现是，无论国内哪家医疗机构均不能在国内医疗服务市场中处于完全垄断和寡头垄断地位，每家医疗机构虽然按照国家规定行医但在医疗质量方面存在差异性，彼此之间的竞争优势有差异，所占的市场份额有限，有相关的替代服务。

1.5.4 医疗服务需求价格的弹性多样性 按照经济学对需求价格的弹性分为五类：完全无弹性，缺乏弹性，单位弹性，富有弹性和完全弹性。而体现在医疗服务市场方面主要有三种，即缺乏弹性，富有弹性和完全无弹性，当医疗服务的需求弹性变动率与其价格变动率之比小于1时，呈缺乏弹性，如常见病、多发病；当医疗服务的需求量变动率与其价格变动率之比大于1时，呈富有弹性，如康复、整形美容、临终关怀、器官移植；当医疗服务的需求量变动率与其价格变动率之比呈无穷大或无穷小时，呈完全弹性，如危难重病的诊治，医疗服务需求价格弹性呈多样性，这对于制定各类医疗服务价格具有十分重要的意义。

1.5.5 医疗保障体系滞后性 医疗服务市场是一个特殊市场，每个人对健康的投资应是终身投资，对健康的保障应是预先进行而不是事后进行，对健康的投资是在健康之时，而不是在亚健康患病之后，所以健康投资的特点先投资，后消费，后受益，这种健康消费不同于其他任何类型的服务消费，而许多服务消费属于即期消费，由于我国医疗保障体系尚未健全，因此，在我国医疗服务消费大都属即期消费，没有健全第三方付费保险制度，因此，由于经济水平和承受能力的不同，就会不同程度地存在看病难和因病致贫现象。

1.5.6 服务对象的期望性 从经济学的效用理论来分析，患者就医诊治过程不仅是体现某个医疗机构医生的医术过程，还是体现医疗质量的过程，更是体现患者期望实现过程，使其消费者的总效用达到均衡，大多数就医者认为医疗机构啥病都治，而且都能治愈，在这种期望引导下，一旦未达到预期结果或者说从实际诊治过程中无法达到预期效果，于是对医疗机构和医生就会产生不满，甚至出现医疗纠纷。

2 医药价格政策

2.1 我国医药价格政策的历史演变

2.1.1 第一阶段（建国初期） 当时处于经济恢复时期，国家财政状况比较困难，政府给医院经费补助较少，医疗收费价格基本上实行保本原则，但医疗机构享受社会福利机构的优惠，免收税利。

2.1.2 第二阶段（第一个五年计划时期） 政府逐渐增加了对医疗机构的经费补助，同时在价格政策上，医院的收费价格相当于医务人员的劳务报酬和医疗物资消耗，加上政府的经费补助，医疗机构可实行保本经营，免收税利。

2.1.3 第三阶段（1958～1980年） 政府进一步增加对医疗机构的经费补助，医院的基本建设、设备购置维护及职工基本工资由政府财政补助解决，在价格政策上，政府规定医疗服务收费价格低于不含工资与折旧费的物耗成本，药品则按药品批发价乘法定加价率的零售价价格执行，所得到的利润弥补医疗服务收费价格偏低造成的损失，医院实行差额补助，结余上缴，亏损由上级政府解决的预算管理方法，此办法对医院的盈亏由政府统管，而医院和医务人员不承担经济责任，也没有直接的物质利益。

2.1.4 第四阶段（从1980年至现在） 政府规定医院实行定预定额补助，结余留用的财务管理办法，同时规定了可从经费结余中提取适当比例的资金给职工发放奖金，基本建设和设备购置由政府承担。但由于政府的财力有限，医院为改善经营状况和职工福利，也从结余中提取资金用于基本建设设备购置和职工福利。医院对自身的经营效果承担责任，并具有直接物质利益，使得医院的发展有了一定的自主性和增收节支的积极性，在此期间，医院收费价格的定价标准变动不大，仍然是不含折旧和基本工资的物耗成本，但对高新技术的收费价格可以包含一部分折旧费，由于医疗资源的价格不断提高，所以全国各地的医疗收费价格经常适当调整，特别是大型医疗仪器检查项目如CT、MRI、CR、DR、PET等检查项目十分明显。

2.2 医药收费价格定价原则 （1）以成本消耗为依据；（2）考虑人民群众和企业的承受能力，即群众有支付能力的医疗消费需求；（3）考虑医疗机构的维持与发展能力，医疗机构按事业单位管理，具有公益性，不以营利为目的，医疗收费价格的定价要素中不含利润和税金；（4）考虑政府的财政承受能力。

2.3 实行政府指导价和政府定价 依据价格法医疗机构属于重要的公益性服务机构，药品属于与人民生活关系重大的极少数商品，国家为保持社会的稳定和医药行业的有序可持续性健康发展，对医疗服务收费项目和药品实行政府指导价和政府定价，并未按照市场的供求关系，实行自主定价。

2.4 医疗费用的特点 （1）卫生部门是劳动密集行业，工资等劳动报酬在总费用支出中所占比例较大，一般占40%左右，今后随着人民生活水平的不断提高，所占比例还将不断提高。（2）药品费用在卫生费用中所占比例高，占总费用支出的45%～60%，随着我国医药市场管理的规范化，所占比重将会有所下降。（3）提高技术服务费用的权重将是医疗费用的总趋势。近几年来，医疗费用增长过快的主要因素是大型医疗设备检查费用、医用材料消耗、药品上涨过快，而真正体现医务价值的挂号费、诊疗费、手术费等却没有发生多大变化。（4）医疗资源使用不足及浪费日益突出。由于缺乏区域卫生规划，大型设备重复购置，盲目推广不成熟的新技术，使得我国总体卫生资源发展很不平衡，一方面表现卫生资源不足，另一方面又表现为卫生资源的浪费，使得有限的资源无法发挥最大的经济效益和最佳的社会效益。

2.5 医疗费用的来源 （1）个人付费（自费）；（2）公费医疗：由国家通过财政预算所集中的一部分国民收入中开支，属于国民再收入的范围；（3）劳保医疗：由企业单位按照职工工资总额或国家规定的比率，在生产成本项下列支；（4）合作医疗：面对农村，实行集体资助和个人筹款相结合的办法，同时政府给予适当支持；（5）医疗保险：实行属地管理，个人支付一部分。

3 主要问题

医疗费用增长速度超过居民收入增长速度。我国医疗总费用由1990年的743亿元增至2002年的5684.6亿元，增长7.7倍；农村家庭人均收入由1990年的686.3元增至2002年2475.6元，增长3.6倍；城镇家庭人均收入由1990年的1510.2元增至2002年的7702.8元，增长5.1倍；人均医疗消费支出的占消费总支出比例，农村居民由1990年的3.2%上升至5.5%，城镇由2%上升至6.5%。

医疗费用增长速度过快加重了医疗机构经营的负担，特别是使城市中大型医院人满为患，医护人员超负荷劳动，有些医疗项目亏本经营，给医疗质量保证带来困难，更容易产生医疗纠纷。

部分政府定价药品的价格还没有降到合理水平，药品生产流通环节导致药品价格虚高，目前，我国有药品生产企业5000多家，批发零售企业1.3万家，列入国家定价的药品有2400多种，医药市场自主定价的药品有12000多种。

医疗市场缺乏有效竞争，市场调节失灵。我国公立医疗机构大都属社会公益性非营利性事业单位，医疗收费价格由政府负责定价，虽然允许私立医院和营利性医疗机构从事医疗服务，但毕竟所占医疗市场份额过小，公立医疗机构垄断竞争地位十分明显，无法形成市场竞争机制，又因市场体系不健全，市场发育不平衡，市场功能十分弱化使得市场调节失灵。

大型医疗机构负担过重。城市大型三级医院虽然比二级以下医院不愁病源，可以开展正常的医疗服务活动，但从医疗机构可持续发展的战略眼光上分析，仍然是危机四伏，医疗机构的效益不高，成本过大，负担过重，人员过多，如同二十年前我国大型国有企业现状一样，也需要减负，更需要改革。

4 建议与对策

4.1 继续完善医疗机构分类管理制度、实施不同的价格和财税政策 国家可根据医疗机构的性质、社会功能及承担任务，对公立的非营利性机构，按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格并给予相应的税收优惠政策，其他非营利医疗机构不享受政府补助，医疗服务价格按政府指导价执行，但可享受优惠政策，而营利性医疗机构的医疗服务价格实行市场调节价，不仅不享受政府补助，还要照章纳税，通过医疗市场的价格竞争的调节来保证不同性质的医疗机构有序发展，同时发挥政府职能作用，监管和指导到位，确保非营利性医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，以维护医疗行业在整体的公益性和非营利性，保障公民在获取医疗保健服务方面的公平性，形成对营利性医疗机构的价格竞争，抑制其过高的医疗费用，将营利性医疗机构让位于民间资本，适度发展民营医院，以提高医疗机构之间的竞争，促使公立和其他非营利医疗机构提高效率和服务意识。

4.2 做好区域规划，合理配置医疗资源 由政府统一制订区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医疗机构可引入市场机制，吸收社会资金，改制成社会非营利性或营利性医疗机构。按照属地化原则，优化资源配置，完善分类管理，科学合理的配置医务人员和大型医疗设备，对医疗机构的总数和规模由政府宏观调控。

4.3 合理分流患者自费部分，健全医疗保障体系 目前，我国医疗卫生投入现状呈倒三角，全国卫生投入的80%在城市，只满足全国约25%的人口需求，而其余20%的投入在农村，却难以满足占全国75%的农村居民的需求，因此按照科学发展观的要求，要调整医疗资源结构，大力发展农村卫生事业，建立和健全不同人员不同层次的医疗保障体系，在城镇居民中建立全面医疗保险制度，在农村全面推广合作医疗制度和医疗救助制度，同时借鉴国外经验对低收入者、老人和儿童采用特殊医疗补助政策，使得不同阶层、不同人员、不同阶段享有医疗保障制度。

4.4 深化医疗机构体制改革，降低医疗服务成本 充分借鉴大型国有企业改革的经验和教训，对公立医疗机构进行体制改革，在保持公益性、非营利性、公有制不变的前提下，按照市场机制进行经营，实行院长聘任制和任期目标责任制，卫生技术人员资格准入制和聘用制，改革人事管理制度，择优聘用医德高尚和医术精湛的医务人员，科学制定医务人员分配制度，提高医疗质量和市场竞争力，进一步强化医疗质量管理和医疗风险管理，建立健全医疗机构质量评价体系，加强医疗机构经营管理，努力降低医疗服务成本，积极推行全成本核算。

4.5 健全医疗机构补偿机制 我们不能拿过去计划经济时期医疗卫生服务的价格与现在进行比较，计划经济时期压低了医疗卫生服务价格是国家积累和集中资金保证重工业发展战略的一种基本措施，是以牺牲医疗卫生事业发展为代价的，即使在那种体制下，国家还要对医院补贴大约30%费用。维持一个现代化规模的医疗机构管理费用，不能仅仅用过去的数字进行比较，从某种程度上讲，要得到一个现代化水平的医疗卫生服务，就要支付一个现代水平医院的管理费用。因此，为保证医疗机构的可持续发展，国家应该加大对医疗机构的财政投入，让广大的医疗机构的院长不要把精力都放在筹资挣钱上，而应放在管理上，同时还要进一步提高医疗机构核心人员尤其是专家学者的物质待遇，减少他们的后顾之忧。

4.6 科学合理定价，加强医疗服务和药品价格监督检查 价格主管部门应加强医药价格评审力度，严把成本审核关，做到科学合理的定价，继续完善药品指标采购制度，不断扩大药品指标采购品种和范围，把大多数医院和药品纳入到集中招标采购中，批准的最高零售药品价格应作为药品法定标识印制在药品包装上，以利监督，同时尽快实行全国医疗服务价格项目规范，提高医疗服务项目中劳动技术服务项目，将各医疗机构所有审批后的医疗服务收费项目和药品价格全部输入计算机管理，并与价格主管部门联网，推行全市统一规范的门诊、住院收费清单，便于监督检查。

4.7 减少流通环节，降低药品和医用材料的虚高价格 在各个医疗机构中，药品支出和医用耗材支出一般都占业务总支出的60%以上，这种过高比例的流通性支出给医疗机构内部管理带来困难，同时也给生产厂家和中间商带来巨大的投入商机，笔者认为，一方面，医疗机构要加强内部物流管理，减少不必要的成本消耗，更重要的是由政府部门制定相应的有关政策，进一步减少药品和医用材料流通环节，降低药品和医用材料的虚高价格。

4.8 减轻医疗机构负担，使广大医务人员轻装上阵，创造一个良好的医疗服务氛围 良好的医患关系的建立，不仅需要广大医务工作者高尚的职业道德和精湛的技术水准，而且需要社会对医生职业的理解和关心，更需要社会各个方面给广大医务工作者一个良好的工作氛围，使他们能够集中精力，更好地为患者服务，与此同时，政府应该加大对医疗机构的投入，为其解除后顾之忧。