浅议农村合作医疗问题与对策——来凤县大河镇农村合作医疗调查

论文关键词：农村 医疗

论文摘要：在国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告专题询问会上，卫生部副部长张茅表示，要不断完善医保制度，提高保障水平，使群众个人支付比例进一步降低，并设想要在“十二五”期间降低到30%甚至以下。

我国从2003年开始实施的“新型农村合作医疗”是医保制度在农村推行的“雏形”。从七年来的运行情况看，总体进展顺利，已初见成效。但由于此项工作的对象是一个庞大的弱势群体，实际工作中仍存在一些问题，尤其是西部偏远、贫困山区的农民普遍面临“看病难”的问题。与此同时，由于贫困、缺乏健康知识和自我保健意识，农民更容易受到疾病的困扰；因病致贫、因病返贫，陷入恶性循环。医疗保障的缺失成为农村经济社会发展的严重阻碍。针对这些问题，调查组对鄂西山区的农村合作医疗试点情况进行了实地调查。

一、来凤县大河镇农村医疗概况

大河镇位于来凤县西部，分别与本县旧司乡、百福司镇、绿水乡、革勒车乡、咸丰县甲马池镇、丁寨乡、重庆市酉阳县兴隆镇、木叶乡等八个乡镇接壤。全镇国土总面积317.5平方公里，占全县国土面积的23.5％。总人口48200余人（其中集镇人口11000余人），占全县总人口的17.2％。2007年该镇农民人均年收入两千余元。全县有五乡三镇（绿水乡、漫水乡、旧司乡、三胡乡、革勒车乡、大河镇、翔凤镇、百福司镇），一个省管开发区，4个社区，185个村，除县医院、县中医院、县防疫站、妇幼保健院四个县级医疗卫生单位外，还设有乡镇卫生院。

2010年7月，调研组赴拥有248户、964人的大河镇桐子园村展开初步的实地调查。调查对象包括村民、村干部。共入户31户，访问近百人次，其中对33人进行了深度访谈。

二、新型农村合作医疗产生了积极效应

（一）农村合作医疗的实施是政府重视公共卫生和农民健康的重要表现。

从中央到地方都高度重视和积极推行新型农村合作医疗，表明政府应当对公共卫生和农民健康承担责任。而这一点在以前很长一段时期都是不够明确的。卫生健康服务被称为“公共产品”，但实际上农村居民的医疗费用一直是由个人负担。有学者曾指出：“1979年以后，政府就基本上放弃了对农民医疗保健的责任”。那么，以2002年10月中央召开全国农村卫生工作会议并发布《关于进一步加强农村卫生工作的决定》为标志，意味着这种状况从此有了根本的转变。

（二）缓解了部分农民“看病难”的问题。

“看病难”，根本上是因无法承担起医疗费而导致的。地方政府根据2003年1月国家卫生部、财政部、农业部联合下发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，大力实施新型农村合作医疗。大河镇实行的农村合作医疗筹资来源为：中央财政为参加合作医疗的农民每人每年补助10元，农民按每户每人每年交纳20元。

访谈中了解到，实行农村合作医疗后的2009年，桐子园村农民因病住院人数比往年有明显增加，可以看出乡镇农民对医疗保障需求的迫切性。至2009年6月底，该村九百余村民第六次享受“报销”了医疗费用，其中一名因阑尾炎住院手术的患者报销医药费用982.3元（医疗总花销：2023.5元）。农民成为合作医疗中的直接受益人。

（三）乡镇医疗卫生机构得到重视和建设。

县、乡镇、村三级医疗机构构成了覆盖农村的医疗卫生服务网络，其中，乡镇、村级医疗机构的建设又十分薄弱。无论硬件还是软件建设，乡镇级卫生院与县市医院都有很大差距。因此，大河镇政府正在认真落实《来凤县三年卫生基础设施建设规划（2007—2009）》，完成中医院住院部搬迁工程建设、妇幼保健院改扩建工程；完成漫水乡卫生院整体搬迁，旧司乡卫生院住院部、翔凤镇卫生院综合楼项目动工建设，抓好6个中心村卫生室和10个一般村卫生室的新建和改造。在合作医疗保障制度实施的同时适当加强乡镇医疗机构建设，是及其必要的，也是对解决当前医疗卫生资源配置不均、不平衡问题的重要突破口。

三、值得注意的几个问题

（一）农民在合作医疗中处于被动地位，“参与率”高而“参与度”低。

来凤县全县总人口30余万，其中农业人口26余万。据统计，参加合作医疗的农村居民达19万多人，参保比率为73％，与来凤县预定完成参合率85％的目标有一定差距。我们在入户访谈中感到，不少农民对待合作医疗实际持怀疑和观望态度。

作为一项政策，“新型农村合作医疗”的推行是自上而下的。政府和卫生行政管理部门是运作主体，县、乡镇级医疗机构也是积极主动的，农民则完全处于被动状态，被宣传、被动员、被要求……始终被动的农民似乎不知道自己应当是合作医疗的主人和受益者，在对“合作医疗”的理解上也往往和“医疗保险”混作一团。尽管通过行政手段获得较高的“参与率”，但实际上农民的“参与度”并不高，即内心的认可程度、信任和信心不足，热情不高。

（二）合作医疗资金不足，实际覆盖面偏小。

资金不足依然是乡镇医疗机构发展和农民健康保障受到制约最根本

原因之一。合作医疗定位于“医治大病”，假定一次“大病”住院治疗的费用为6000元，就需要花去200个人全年的所有医药费，也就是说覆盖率仅为1/200左右。这种以保险业的原理和运作方式展开的合作医疗，对于农民吸引力十分有限。在调查中我们发现：家中没有病人就不愿参保，因为他们担心“自己交的那部分钱都用不回来”，更不用说享受国家补贴；家中有病人希望参保但没有钱参保，尽管每人每年交20元似乎不多，但家有病人的农户往往正是家徒四壁的特困户。

（三）合作医疗体系管理难度大，管理成本偏高。

调查中了解到，不少村民对药价偏高、报销目录的限制表示不满，还有一些农民因担心报销手续繁琐对合作医疗望而却步。尽管来凤县有关部门在简化农村合作医疗的报销审批手续等方面下了很大功夫，推行了“直通车”式报销方式。但从保障资金安全的角度，仍有许多监督管理环节必不可少，像“分段按比例报销”、“单病种定额补助”的操作流程都不可能太简单，管理难度可想而知。前面提到建立了一系列的规章制度，实际上该县将合作医疗政策汇编成册的“工具书”就达四、五本之多。要全面理解、准确把握这些政策精神也属不易，县乡两级经办人员组织了多次培训。县里还专门成立“来凤县农村合作医疗管理办公室”和“来凤县农村合作医疗经办中心”。可见，来凤县乃至整个恩施州在农村合作医疗的管理上付出了极大精力。 四、政策反思与建议

（一）医疗保障制度需要在政府职能、市场机制与公民权利之间寻求平衡。

政府提出合作医疗的初期目标可以概括成“农民得实惠，政府增威信，医疗机构得发展”，这就表明：不同的利益群体在新型农村合作医疗的建构过程中其关注点不一样，至少是有差异的。从总体上讲，新型农村合作医疗制度的根本目标是“为广大农民提供健康保障，解决弱势群体贫困农民看病难的问题”，政府、医疗机构和农民在这一点上是完全一致的。但具体分析起来，农民最关注的是“实惠”，是要尽量少掏钱看好病；政府需要“政绩”，“增威信”生动地表达了政府的诉求；“医疗机构得发展”则反映了医疗机构的呼声，“发展”意味着人力、物力、财力的支持，而这些都来自于“新型合作医疗”。既然不同主体的目标有差异，也就是说新型农村合作医疗的建构过程中存在着政府、医疗机构和农民的三方博弈。

农村合作医疗是由政府主导的，政府拨款或“财政转移支付”构成了合作医疗资金的大部分，可以说资金来源主要是“计划经济”方式。但另一部分面向农民的筹款方式却是“市场经济”的，基本上类同于商业保险模式，“谁投资、谁受益”，这种“计划”与“市场”的矛盾、“政府”与“市场”的矛盾无法回避。

新型农村合作医疗的制度设计中，“管委会”是由政府（卫生行政管理部门）和医疗机构代表组成，“三方博弈”中最重要的一方——农民则在管理、监督中缺位。负责具体实施的“农村合作医疗技术委员会”和“管委会报销办”更直接设在县医院。某种意义上，县级医疗机构既是“运动员”又是“裁判员”，这里又面临着政府职能与市场机制的矛盾。保障农民健康是政府的责任，救死扶伤是医疗机构的本职。然而，在“财政包干”、“自负盈亏”的背景下，医院要生存要发展实属不易。医疗机构面向的是市场，市场机制就要追求利润。难怪合作医疗伊始医疗机构都争相要成为“定点医院”，而有群众则怀疑“定点医院”看病的药费比“外边”要贵。在“三方博弈”中两方联合、一方缺位，合作医疗的主人——农民始终处于被动状态，这样的制度设计不能说是合理的。

（二）几点建议

1整合农村现有医疗资源，加强乡镇医疗队伍建设。

强化乡镇卫生院、村级卫生室的建设，建立“优秀医疗人才定期下乡帮扶”、“乡镇医生定期进修”制度，提高乡镇医疗机构的服务能力和服务水平。在乡镇医疗队伍建设中抓好各级经办人员、定点医疗机构人员的培训工作，实行持证上岗，培养出一支业务技术熟练、作风扎实、懂管理、爱岗位、务实高效的医疗管理队伍。同时，还加强医疗服务机构内部管理，树立“服务第一、病人至上”理念，坚持合理用药、合理检查、合理入出院等制度，严禁乱收费、搭车药、搭车检查等错误行为，真正把农民的保命钱用好。

2注重农民的参与，尊重农民的意愿，在保持“高”的参与率的同时提高“深”的参与度。

包括从政策设计、具体实施、筹资与监督管理各个环节都应当体现参与性和公开性。在此基础上，因地制宜地发展不同模式的农村合作医疗，不能都搞“一刀切”。其工作重点不仅要抓“治大病”，而且也要抓“预防保健”。一方面政府要加大对农村卫生防疫、健康教育，尤其是农村医疗卫生知识普及的投资力度，另方面，合作医疗资金着重放在社区能够治疗、无需住院的常见病和多发病上，杜绝“小病拖大”、“大病等死”，以此来不断提高参合农民满意度。

3完善资金管理制度，筹好用活资金。

农村实行“合作医疗”的资金在依靠落实县级补助资金，积极争取中央、省、市补助资金及时到位，以确保新农合的良性运行的同时，可由政府扶贫开发部门或民政部门负责，另设专项基金对特困的“大病”农民实行“农村特困医疗救助”。进一步完善补偿报销方案，做到既不沉淀资金，又不超支透支，确保基金安全运行；积极稳妥地实行慢性病门诊补偿，重点解决癌症、肿瘤放化疗等病种补助，充分发挥新农合制度的优越性。在这一资金的管理上须与“合作医疗”完全分开。以审核报销为重点，坚持定期对所有住院患者的相关资料进行逐一审核，做好监督，逐步规范定点医疗机构的服务行为，解除群众担心的医疗机构收费、服务质量方面的顾虑。

4引入市场机制，平抑农村药价。

在县一级医院推行“医”、“药”分开，扶持建设平价药房。由于鄂西山区拥有大量的珍惜中草药资源，因此鼓励发掘和发展中草药、针灸等民间传统医疗方法，对大幅降低医疗成本，应该能起到积极的作用。

参考文献：

[1]中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定.中国农村卫生事业管理[J].2002，22（11）.

[2]杨团.农村卫生服务体系建设，中国社会保障发展报告[M].社会科学文献出版社，2007.

[3]张德元.三农中国[M].湖北人民出版社，2004.

[4]费尔德斯坦，J.保罗.卫生保健经济学[M].经济科学出版社，1998.