浅议我国农村合作医疗制度变迁中的路径浅析

论文关键词：农村合作医疗 制度变迁 路径依赖

论文摘要：制度变迁是沿着一定轨迹进行的，我国农村合作医疗从无到有经历了大半个世纪，这期间从建国初期由农民出于自身利益而建立的旧农村合作医疗制度到随着我国农村集体经济消失带来的旧合作医疗制度的瓦解，再到2003年以后我国各省市逐步建立起来的新型农村合作医疗制度，其变迁路径的依赖特征明显，然而其中也乏创新之举。

1路径依赖理论

路径依赖是制度变迁过程中的一种重要现象，是描述过去对现在和未来产生强大影响的术语。人们过去的选择决定了他们现在可能的选择。它类似于物理学的“惯性”，一旦进入某一路径就可能对这种路径产生依赖性[1]。路径依赖是具有正反馈机制的体系，一旦在外部性偶然事件的影响被系统所采纳，便会沿着一定的路径发展演进，而很难为其他潜在的甚至更优的体系所取代。路径依赖强调了这样的一个经济现象：在一定的条件下，在动态经济过程中，存在的是多重均衡而非传统经济学分析结构赖以存在的单一均衡，相应地，经济系统中存在着传统经济学以外影响因素（即在传统经济学中被忽视的偶发的、微小的历史事件），它们成为影响和决定系统最终将走上哪一条发展路径有重要因素，不同的历史事件及其发展次序，不会产生同一个均衡结果。也就是说，经济空间向哪个方向发展，是“敏感依赖于初始条件的”。

诺思认为路径依赖有两条，一条是成功的路径，一条是持续失败的路径。成功的路径依赖是指一旦一种独特的发展轨迹建立以后，报酬不断增加，制度变迁不仅得到了支持与巩固，而且在此基础上，各种因素如外在性、组织学习过程、主观模仿等相互依存，相互促进，将允许组织在不确定条件下选择最大化的目标，允许组织进行各种实验，允许组织建立有效的反馈机制，去识别和消除相对无效的选择。保护组织的产权，从而形成长期经济增长[2]。这条轨迹的特点是：增加了资本流动性；减少了信息成本；分散了风险；有一个稳定的政府并致力于规范的市场法律制度的建设。持续失败的路径依赖是指一旦在起始阶段带来的报酬递增制度在市场不完全、组织无效的情况下，阻碍了生产活动的发展，并会产生一些与现有制度共存共荣的组织和利益集团，那么这些组织和利益集团就不会进一步投资，而只会加强现有制度，由此产生维持现有制度的政治组织，从而使这种无效的制度变迁的轨迹持续下去。这种制度只能鼓励进行简单的财富再分配，却给生产活动带来较少的报酬，也不鼓励增加和扩散有关生产活动特殊知识。

2我国农村合作医疗的历史回顾

2.1旧农村合作医疗制度的建立与发展

新中国成立之后，城乡居民依然面临着医疗卫生服务水平低下，缺医少药的严重问题，并且医疗资源短缺，1949年我国卫生专业技术人员只有50. 5万人，卫生技术人员的人口密度仅为0.029%；医院共有2000所，病床80000张，人均0.15张。其中农村地区仅有20133张病床，广大农村的医疗设备极度缺乏，药品的供应远不能满足需求。当时，在重工业优先发展的战略影响下，我国形成了城乡二元社会、经济结构。国家在卫生资源的分配方面，采取了城乡“二元”的医疗卫生分配模式，向城镇职工提供公费医疗和劳保医疗福利，而农村居民的绝大多数处于国家的社会福利体系之外。

在这种社会背景下，正值农村合作化鼎盛之期，河南省正阳县王店乡第一次提出了“社办合作医疗”。我国正式出现了具有医疗保险性质的合作医疗制度。1959年11月，在山西省被山县召开全国农村卫生工作会议上，卫生部肯定了人民公社社员集体医疗保健制度。1960年2月2日，中共中央转发卫生部《关于农村卫生工作现场会议的报告》后，当年全国约有40%的生产大队建立了合作医疗制度。文化大革命时期在政治背景的影响下，合作医疗制度在全国迅速发展起来。到70年代末期几乎覆盖了85%的农村人口，对当时的农村医保事业发展起到了巨大的促进作用。此时农村合作医疗制度的创建给广大农村居民带来的潜在利益是十分可观的。通过建立合作医疗制度，农村居民便可以获得在国家现行福利制度下不可能得到的利益。因此，建立农村合作医疗制度，给农民提供了原有制度安排下不可能得到的“潜在收益”。

在这次医疗制度的成功变迁过程中，预期的净收益超过预期成本。预期的净收益即是在经过创办合作医疗制度及运行中，我国基本上解决了农民的看病吃药问题，从而极大地提高了农民的健康水平。1980年婴儿死亡率下降到了3. 47%，人口预期寿命我国的1982年增加到67. 9岁，成为该时期世界上人寿命增长最快的国家之一。其预期成本较低，当时的农村合作医疗制度是人民公社依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是农村社会成员的集体福利事业。在基金的筹集上，主要采取农业社公益金、政府补贴和农民的预付缴款3种方式。一般情况下，农民只需向基金缴纳家庭收入0.5%一2%的保费。在费用的补偿上，大多数地方的群众到大队合作医疗站看病时只需交挂号费或少量的诊费，其他费用基本免收。因此，农民在合作医疗中的投入是非常少的。他们可以以少量的投入获得较多的医疗卫生服务。医疗服务中较多采用低廉的针灸疗法和中草药，其他的相关医疗服务与药品也都保持在较低水平上，使农民的医疗经济负担轻。其主要原因是在计划经济体制下，医疗服务和药品资源配置都受到政府控制，医疗机构没有定价权，客观上消除了医疗服务机构提供过渡医疗服务的动机，因此医疗服务的成本较低。这一时期，政府的财政投入也少，农村合作医疗所使用的基金主要来源于农民和集体，并且这些基层集体组织的预算受到严格约束。

2.2旧农村合作医疗制度的瓦解

1978年至1984年，农村进行了经济体制改革，在全国范围内推行家庭联产承包责任制，实行以家庭为单位的个体经营，致使农村集体经济成份迅速减少，并丧失了提供农村合作医疗资金来源的能力。农村合作医疗制度运行在失去主要资金的支持下衰退并逐渐解体。到1989年，继续实行农村合作医疗的行政村仅占全国政村总数的4.8%，主要集中在上海和苏南一些经济较发达地区。随后，医疗费用的上升与农村居民的医疗保障相关制度的缺失，致使农民的医疗费用负担沉重，就医问题严重，农村居民是大病小治、小病就拖，健康水平下降趋势明显。根据有关专家统计，1983年与1985年相比，我国农民的每周患病率从69.0%上升到128.2%，慢性病患病率从86.0%上升到130.7%。20世纪90年代后，我国农村居民缺医少药现象普遍，健康状况堪忧，严重影响了农村经济发展。即使针对当时的情况，中国政府提出重建农村合作医疗制度的见意，并分别于1991年、1993年、1994年、1997年出台若干重建农村合作医疗制度的相关政策文件，但是全国实行农村合作医疗的行政村由1989年到1997年也仅从4.8%上升到了10%，并且大部分仍集中在上海、浙江等经济较发达的东南沿海地区。 出现这种现象的主要原因是农村居民在集体经济瓦解后，失去了合作医疗中的合作方而没有了资金支持，同时经济上也不能获得财政支持。1980年到1994年之间，在“划分收支，分级包干”的财政体制下，税收受地区经济的影响，医疗费用的支出受到严格限制；我国的城乡二元社会、经济结构使医疗卫生资源分布的城乡差别在不断扩大，农村医疗机构在没有资金扶持的情况下，只能向患者收费以补偿其开支。农村居民不堪医疗费用重负时，就医需求会急剧下降，县、乡级医疗机构就会面临生存危机，出现了乡镇卫生院或勉强维持或完全垮掉的窘况。至此，在旧的农村合作医疗制度中，集体经济、农村合作医疗机构和参合农民三方有一方退出，一方垮掉，一方陷入经济困境。1994年以后的“分税制”扩大了中央政府的税收，并同时明确本级财政只负责对本级医疗机构的资金投入。其结果是县、乡财政税源有限，在对本地区域农村公共医疗服务和基本医疗服务的投入明显不足，农村居民健康保障没有财政支持。

这一段时期农村合作医疗重建工作并没有达到预期的效果，究其原因，在集体经济成份解体后，农村居民在没有外援的情况下，又逐步沦为了医疗自费群体，疾病带来的经济负担迅速加重，健康水平下降。他们根本没有能力独自承担合作医疗运行的预期成本，因此也就没有预期收益可言。说明旧的农村合作医疗制度的运行中，无论参合农民还是农村合作医疗机构已无利可图，此时的农村合作医疗制度已没有存在的条件，只能从有到无发生制度变迁。

3我国新型农村合作医疗制度变迁中的路径依赖与创新

从建国初期我国农村合作医疗的形成、发展、衰落、恢复重建与失败，再到2003我国新型农村合作医疗制度的建立，我们发现这五十多年的农村合作医疗制度一直在沿着“合作”机制构建与创新。这种合作机制主要反映在在合作医疗的资金来源上。旧的农村合作医疗制度是在没有政府资金做支持下依靠人民公社依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是农村社会成员的集体福利事业。在基金的筹集上，主要采取农业社公益金、政府补贴和农民的预付缴款3种方式。一般情况下，农民只需向基金缴纳家庭收入0.5%一2%的保费。这一时期的合作医疗，集体经济成份是参合农民的合作者与支付者。在新型农村合作医疗中，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，到2010年地方政府财政补助资金达到每人每年60元，各级财政补助资金已经占人均筹资额的80％，而农民个人缴费仅占人均筹资额的20％。新的合作医疗中，中央政府与地方政府是参合农民的合作者与支持者。

无论是旧的农村合作医疗制度还是新型农村合作医疗制度，都是依赖合作方才能运行。其主要原因是农民不同于城镇职工有工作单位为其交纳医疗保险，尤其在实行家庭联产承包责任制后，农民以家庭为单位更是一个独立的主体，自负盈亏。大多数农民在满足自身生存的需求后，在独自承担医疗费用时就显得力不从心，尤其是患大病，需要支付大额医疗费用时，如果自己独立承担势必造成因病致贫等结果，农民参加新型农村合作医疗就是寻求经济上的支持。今后我国农村居民的医疗卫生发展，农民在没有能力独自承担医疗费用的情况下，新型农村合作医疗只能走从先进行新农合试点——寻求合作方资金的支持——建立农户自愿筹资——新农合普及推广的道路。正如毛群安说，中央对新型农村合作医疗制度建立设定的目标是 2006 年覆盖面达到 40%，2007 年达到 60%，2008 年达到 80%，到 2010 年实现基本覆盖[3]。

当前，因为筹集资金比较困难，因此资金有限，政府先在一些省市搞试点，同时采取农民自愿参加的原则。以多乡镇合作医疗联合形式或由县统一组织建立大病统筹补偿制度来寻求新农合的资金支持。为确保我国新型农村合作医疗走的是一条成功的路径，考虑到我国农村居民的实际收入水平较低，他们在合作医疗中的投入是有限的，必须为他们寻求价格低廉的医疗服务与药品，降低他们的医疗经济负担。所以要想让新型农村合作医疗制度持续发展下去，新农合的管理层必须对定点医疗机构的医疗服务与药品进行管制，尽可能避免进行新农合医疗保险的项目与药品变相涨价。

新型农村合作医疗制度是与当地社会经济水平相适应 ，具有一定防治保障水平，农民没有相应的经济水平，参加新型农村合作医疗是很困难的。所以政府又创新性地提出再次降低参合门槛、摊保入亩、农村卫生券，农民社会保障税、再提高农村医疗保障统筹层级等一系列政策建议。如果这些措施都能够顺利实施，农民有经济能力承担新农合筹资费用，就可以做到农户的自愿筹资，新农合的充足的资金支持，才能够得到普及推广。

[1]袁庆明.新制度经济学.中国发展出版社.2005年2月第1版

[2]张建平.新型农村合作医疗制度研究.西北农林科技大学博士学位论文.2006.6

[3]李立清.我国新型农村合作医疗制度的经济学研究.湖南农业大学2008年博士学位论文