腹腔镜在腹部多脏器联合手术中的应用

作者：王亦雄， 张立英， 王道荣， 王志学

【摘要】 目的： 总结妇科子宫以及附件良性疾病合并外科疾病经腹腔镜联合手术治疗的效果。方法： 对43例子宫以及附件良性病变合并胆囊结石、阑尾炎以及肠粘连的患者，选择腹腔镜联合手术，术中行子宫切除、子宫肌瘤剔除、卵巢囊肿剥除术，同时行胆囊切除、肠粘连松解以及阑尾切除术，术中常规病理检查。结果： 手术时间40～178 min，平均(72.0±8.6)min;术中出血(5～120)ml;术后住院(4～7)d，平均(5.4±1.2)d。术后肠功能恢复时间(64 ～ 8)h，平均24 h。43例手术均获得成功，无一例中转开腹，无相关并发症发生。结论： 多脏器腹腔镜联合手术安全有效，充分体现了微创外科的优越性，但应严格掌握手术适应证。

【关键词】 腹腔镜; 联合手术; 妇科疾病; 外科疾病

经腹腔镜多脏器联合手术是指在一次腹腔镜手术中，在腹腔内同时实施完成两种或两种以上腹部病灶的手术，其中临床上最多见的为妇科疾病与外科疾病的腹腔镜联合手术。我院自1994年开展腹腔镜手术以来，在跨科腹腔镜联合手术方面取得了一些经验，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

自2003年1月至2007年10月实施跨科腹腔镜联合手术43例，患者年龄26～69岁，平均47.5岁。38例收治在妇科，5例收治在外科。43例中，术前明确诊断拟行联合手术39例，术中腹腔镜探查发现而行联合手术4例。

1.2 手术方法

本组腹腔镜联合手术的手术方式包括:腹腔镜胆囊切除加卵巢囊肿剥除11例，腹腔镜胆囊切除加双侧附件切除或单侧附件切除6例，腹腔镜胆囊切除加子宫肌瘤剔除2例，腹腔镜胆囊切除加筋膜内子宫切除7例，腹腔镜胆囊切除加筋膜内子宫切除加双侧附件切除或单侧附件切除2例，腹腔镜胆囊切除加全子宫切除8例，卵巢囊肿剥除加肠粘连松解以及阑尾切除4例，双侧附件切除或单侧附件切除加肠粘连松解以及阑尾切除3例。

本组均采用气管内插管全麻，术前不留置胃管。采用德国史道斯公司腹腔镜及监视系统、CO2气腹机、高频电凝装置及常规腹腔镜手术器械、等离子PK刀。首先在脐上缘盲穿，脐部附近有手术瘢痕者，切开直视下置放套管置入10 mm穿刺套管，充入CO2形成气腹后放入腹腔镜常规探查腹腔 ，明确病灶的性质和部位，决定手术后腹腔镜直视下合理安排操作孔的位置，尽量兼顾联合手术区域，必要时增加1至2个穿刺孔。

1.2.1 子宫手术加胆囊切除、阑尾切除术 先头高足低位，按四孔法常规切除胆囊，将胆囊放入标本袋中，暂时留置于腹腔。然后改为足高头低位，于左下腹分别置入5 mm和10 mm套管针，于右侧麦氏点置入1个5 mm套管针，用PK刀和单极或者双极钳按照子宫切除手术步骤切除子宫。子宫全切除手术将子宫和胆囊从阴道取出;筋膜内子宫切除以及子宫肌瘤剔除手术 ，将子宫体和剔除的子宫肌瘤从左侧扩大的操作孔粉碎后取出，胆囊也从此孔取出。处理阑尾:暴露右髂窝见到阑尾后用分次电凝阑尾系膜，电凝钩切断，阑尾根部用1号微桥线套扎后切断，残断用电凝棒电凝，标本装袋取出。

1.2.2 筋膜内子宫切除术加肠粘连松解术 按照子宫切除手术4个操作孔，在子宫切除手术前分离粘连，不再增加操作孔。盆腔有手术史或者因盆腔炎性疾病以及子宫内膜异位症，肠管及网膜与子宫或者盆壁粘连者，均为局限性肠粘连，分离粘连尽量与肠管保持一定距离，紧贴要切除的组织。分离粘连术后，彻底冲洗腹腔，手术结束时放入透明质酸钠防止形成新的粘连。

1.2.3 附件手术加胆囊切除或者肠粘连松解术 先头高足低位，按四孔法常规切除胆囊，将胆囊放入标本袋中，暂时留置于腹腔。然后改为足高头低位，于左下腹分别置入5 mm和10 mm套管针，于右侧麦氏点置入1个5 mm套管针，行卵巢囊肿剥出术、附件切除术、输卵管通水术，用PK刀分离粘连及电凝创面，将切除的标本袋从左侧扩大的操作孔取出，胆囊也从此孔取出。

1.3 结果

43例跨科腹腔镜联合手术均获得成功，无一例中转开腹手术，未发生术后并发症。手术时间40～178 min，平均(72.0±8.6)min;术中出血5～120 ml，术后1 d给予流质或低脂半流质饮食，无明显肠胀气发生;术后肠功能恢复时间6～48 h，平均24 h。患者术后疼痛轻微，住院时间为(4～7)d，平均(5.4±1.2) d。

2 讨 论

以往妇科疾病合并外科疾病特别是上腹部的外科疾病常需分科分阶段手术，不得不通过延长切口或另做切口来完成，甚至被迫分次手术治疗，给病人造成较大的创伤和痛苦。跨科腹腔镜联合手术拓宽了腹腔镜手术领域，对于相距较远的病变，戳孔数目在4～6个，即可完成联合手术，有些不需增加戳孔数目即可完成联合手术;同时腹腔镜手术明显减少了术后肠粘连发生的机会[1]，充分体现了腹腔镜切口微小、恢复快、住院时间短、费用低及可多病联治的优越性。

2.1 多学科腹腔镜联合手术的基本原则

多学科联合腹腔镜手术应遵循外科手术的基本准则，在保障主要病变能安全、有效处理的前提下，尽可能地联合手术治疗相对次要的伴随病。具体要求如下:应有明确的联合手术的各学科疾病的手术指征，不应为联合而无原则地扩大联合手术的适应证范围。合理安排手术顺序，严格遵循无菌操作原则，如先行相对清洁手术，再行可能污染的手术;先上腹部后下腹部手术等[2]。重视专科性，即由各专科医生为主处理各专科疾病，或与相关专科医生合作以保证手术安全性，不能擅自盲目独立跨科操作。手术种类间不矛盾，联合实施的手术一般应为同类手术或手术类别相近的手术。穿刺部位选择应以完成主要手术为主，照顾次要手术为辅，充分利用操作孔与观察镜可以互换的特点，尽量不增加或少增加穿刺孔数目。术者应具有熟练的腹腔镜操作技术，如有困难应适时中转手术，以免发生不测。

2.2 腹腔镜下多脏器联合手术的优点

腹腔镜联合手术虽然增加了手术范围，但仍具创伤小、出血少、痛苦轻和恢复快的特点，患者可早期下床活动，住院时间短，是目前最小的侵入性手术方法;视野广， 上下腹部手术不增加穿刺孔或增加1个孔便能够完成， 避免了上下腹同时切开或大切口。美观效果好，腹腔内脏器不暴露在外层空气中，操作精细，能明显减少手术后肠粘连的发生率。研究证实，腹腔镜手术是一种有效缓解粘连性肠梗阻引起的慢性腹痛的治疗方法，而且可减少术后新的粘连。有研究表明腹腔镜手术对肺功能的影响，明显轻于常规开腹手术，所以对部分术前已有明显肺功能障碍而不能耐受开腹手术者可施行该手术[3];由于联合手术多脏器一次性切除，创伤小，胃肠功能恢复快，可减少术后输液及用药。目前腹腔镜手术费用相对较高，腹腔镜联合手术可节约重复支出的仪器费，因此，其潜在的社会、经济效益是显而易见的。

2.3 腹腔镜联合手术的缺点

利用主要病灶的操作孔处理次要病灶有时会使操作的难度增大，要求手术者有熟练的腹腔镜操作技术、丰富的解剖知识并严格选择患者。同时，在有感染的多脏器联合手术时，可能造成交叉感染。

2.4 腹腔镜联合手术可能造成的并发症及其预防

2.4.1 并发症 腹腔镜联合手术由于手术可能在2个以上区域，术中患者通常需变换体位，手术时间相对较长，因此可能会相对增加其手术的并发症：(1)术中患者取头低仰卧位时，由于腹内压高，膈肌抬高，如术中迅速变换体位时，有效循环血容量降低可引起体位性低血压[4]。(2)患者术中体位安置不当也易造成意外，尤其变换体位时更易导致意外，如取截石位时由于大腿过度外展、外旋、牵拉而损伤坐骨神经、股神经;小腿安置不当、局部过度受压可引起腓总神经损伤;在头低脚高位时肩托及双臂固定不当、外展过度可引起臂丛神经损伤等。(3)由于体位突然改变致麻醉时的气管插管移位，甚至导管滑入一侧支气管;部分患者由于腹内压过高导致通气和换气功能失调引起低氧血症或高碳酸血症。(4)头低脚高的特殊体位时间过长可引起患者颈部、面部充血、水肿，角膜干燥，甚至可引起耳出血。

2.4.2 并发症的预防 (1)术前手术室护士要全面了解患者术后发生并发症的高危因素，如糖尿病、脑血管病及各关节功能异常等。根据患者的具体情况合理设计术中体位安排，并要向患者作介绍。(2)术前术者应与手术室护士相互交流，说明术中可能出现的问题与体位的要求，变换体位时要注意可能的意外情况。(3)严格按照医疗常规制度与固定程序处理患者的体位。如患者手臂放在身体两侧时应在正常自然位置，防止损伤臂丛神经，特殊体位时局部按要求在关节处加用固定物或充垫物。本组联合手术患者术前均进行了充分的准备，与手术室护士一起协调安置体位，尤其在变换体位时注意观察，请麻醉师配合调整，一旦出现问题及时予以纠正，故均未发生并发症。