曲安奈德联合手术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离

【摘要】 目的：探讨后Tenon囊注射曲安奈德联合手术治疗脉络膜脱离型视网膜脱离的治疗效果。方法：回顾性分析18例18眼伴有脉络膜脱离的视网膜脱离患者的临床资料，观察术前后Tenon囊注射曲安奈德后眼前段炎症反应、玻璃体混浊程度以及脉络膜脱离变化情况，手术方式的选择和PVR的程度与手术效果的关系。结果：所有18例患者后Tenon囊注射曲安奈德后5～7d眼前段炎症反应15例视网膜完全复位，明显减轻，玻璃体混浊以及脉络膜脱离好转，随访3～12mo，1例未复位，2例复发，最终手术成功率为83%。眼压和视力均有明显的提高。结论：伴有脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离较一般的视网膜脱离手术的成功率低，术前后Tenons囊注射曲安奈德可迅速减轻眼前段炎症反应，脉络膜脱离吸收，明显提高脉络膜脱离型视网膜脱离的手术成功率。

【关键词】 视网膜脱离；脉络膜脱离；曲安奈德；巩膜扣带术；玻璃体切除术

AbstractAIM: To investigate the effects of posterior Tenon capsule injection of trimacinolone combined with surgery on retinal detachment associated with choriodal detachment. METHODS: Eighteen patients were studied. The clinical data， preoperative management， operative methods， therapeutic effects and follow records were analyzed.RESULTS: Fifteen cases were completely succeeded， 1 case failed， 2 cases redetached after the followup of 312 months. The total successful rate was 83%. IOP and vision were significantly improved.CONCLUSION: The successful rate of retinal detachment associated with choriodal detachment is lower than that of the general retinal detachment. Posterior Tenon capsule injection of trimacinolone is an effective and safe method for rhegmatogenous retinal detachment associated with choroidal detachment， it can improve the success rate.  KEYWORDS: retinal detachment; choroidal detachment; trimacinolone; scleral buckling; vitrectomy

0引言

孔源性视网膜脱离伴有脉络膜、睫状体脱离称为脉络膜脱离型视网膜脱离，是以低眼压、瞳孔不易散大、严重的葡萄膜炎、易发生增生性玻璃体视网膜病变、手术成功率低等特点的一种特殊类型的视网膜脱离。治疗主要是手术前使用皮质类固醇药物控制葡萄膜炎症后手术治疗。现将我科近2a来使用后Tenon囊注射曲安奈德联合手术治疗18例脉络膜脱离型视网膜脱离的治疗结果分析如下。

1对象和方法

1.1对象

脉络膜脱离型视网膜脱离18例18眼患者中男10例，女8例，年龄39～68（平均49.6）岁，18例中有近视14例，3例高度近视，人工晶状体眼2例，视网膜脱离时间4～60（平均18.5）d。眼部表现：每例患者入院后均经 前置镜（+78.00D）、间接眼底镜、三面镜、B超详细检查并记录。角膜内皮皱褶5例，角膜后色素性沉着物9例，虹膜后粘连4例，晶状体混浊4例。玻璃体可见浓缩、液化、增生，PVR分级AC111眼，C22眼，C35眼。马蹄形裂孔12眼，圆形孔5眼，1眼为锯齿缘离断。脉络膜脱离一个象限5例，二个象限9例，三个象限4例。眼压<2mmHg者1眼，2～5mmHg者11眼，5～10mmHg者6眼。术前处理：局部点激素类滴眼液、长效强力散瞳滴眼液，Tenon囊注射曲安奈德40mg。

1.2方法 首选巩膜扣带术12眼，直视下冷凝定位裂孔， 5例同时行环扎术，6例术中放液，3例术中注射消毒空气，2例注射160mL/L C3F8（全氟丙烷）。6例玻璃体增生严重（PVRC2）行睫状体平坦部玻璃体切除术，1例同时行环扎术，术中切除玻璃体后充分剥离视网膜前膜，气液交换，裂孔激光封闭，其中5例充填C３F８，1例填充硅油。

2结果

2.1眼前节反应

后Tenon囊注射曲安奈德40mg后5～7d，18眼前部葡萄膜炎反应均有不同程度的减轻，4例瞳孔后粘连解除。

2.2眼压变化

术前眼压<2mmHg者1眼，2～5mmHg者11眼，>5～10mmHg者6眼。术后眼压5～10mmHg者3眼，>11mmHg者15眼。

2.3玻璃体以及眼底改变

经眼底镜和B超检查：注药后12眼玻璃体混浊较前明显减轻，脉络膜脱离基本消失，4眼脉络膜脱离范围减少1/2，2眼脱离范围无明显变化，隆起度降低。

2.4术后视力的变化

术后最好矫正视力为0.8。视力按手动～指数，0.01～0.05，0.06～0.1，0.12～0.2，>0.2分5级。术前级数分别为：4，9，4，1，0例；术后分别为：0，3，3，10，2例。经秩和检验，ＨC=13.7320，P<0.01。

2.5视网膜复位情况

术后随访3～12（平均7.5）mo，18眼出院时视网膜复位15眼，其中2眼有少许视网膜下液，1wk后吸收，1例未完全复位。随访期间2眼视网膜脱离复发，为PVR进展所致，不伴有脉络膜脱离，手术成功率83%。

2.6并发症

本组病例中，术中因放液导致脉络膜出血1眼，药物治疗2wk后吸收。术后高眼压2例，药物治疗1wk后控制，1例因眼内注射惰性气体发生并发性白内障，1例黄斑前膜。

3讨论

随着间接眼底镜、眼科专用A/B超等检查手段的广泛使用和视网膜脱离手术技术的进步，以往认为极少见的脉络膜脱离型孔源性视网膜脱离并不少见。国内报道发病率占视网膜脱离1.5％～18.1%，国外为1.5%～7.0%。本病是一种特殊类型和复杂的视网膜脱离，主要特征是：起病急，PVR发展快，严重的葡萄膜炎，低眼压，视网膜下液少，脱离的范围广，手术成功率低。脉络膜循环障碍是本病发生的基本因素，进入视网膜下的液体刺激脉络膜血管扩张，通透性增加，液体渗入脉络膜上腔引起脱离，同时因睫状体水肿使房水分泌功能下降，眼压降低。

3.1术前曲安奈德的应用 由于脉络膜脱离型视网膜脱离存在严重的葡萄膜炎症，房水、玻璃体混浊，术前全身足量的激素治疗曾经被作为术前常规的处理方法。糖皮质激素可以减轻葡萄膜炎症，促进脉络膜上腔液体的吸收使脉络膜脱离及玻璃体混浊好转，清晰屈光间质有利于眼底检查。但也有人认为术前使用糖皮质激素作用有限[1]，并且全身使用皮质类固醇激素眼局部吸收有限，对于脉络膜脱离以及炎症反应的吸收缓慢，特别是对于老年人或有糖尿病、高血压患者容易出现严重的副作用。曲安奈德是一种非水溶性、人工合成的长效糖皮质激素，具有很强的抗炎作用，在葡萄膜炎、黄斑水肿以及玻璃体手术中广泛应用，效果明显而无明显副作用。有报道眼内注射曲安奈德治疗脉络膜脱离型视网膜脱离，效果显著，但眼内注射可能出现眼内出血、高眼压、白内障，严重者可能出现眼内感染等并发症，曲安奈德在眼内代谢缓慢（持续3mo），在眼内抑制炎症反应的同时也减弱了裂孔周围反应，使视网膜脉络膜无法粘连而影响裂孔的封闭，最终导致手术失败[2]。研究表明球周注射40mg曲安奈德玻璃体腔内药物浓度可达0.24μg/L，药物持续时间最长为4wk[3]，避免了远期高眼压。本组病例采用后Tenon囊注射，治疗简单、安全，有12例注射曲安奈德40mg，前葡萄膜炎症迅速减轻，眼脉络膜脱离完全吸收，眼压回升，为手术前提高裂孔检出率创造条件，进一步提高手术成功率。

3.2手术方式的选择

手术方式对于手术是否成功至关重要，PVR A，B级原则上首选巩膜扣带术，对于裂孔明确脱离不太严重者行硅胶外加压术，多发裂孔、广泛变性区或无明确裂孔则须联合环扎术或眼内注射气体。术前PVRC2级以上多需行玻璃体视网膜手术，脉络膜脱离可以作为玻璃体切除术的依据之一[4]。统计学分析表明PVRC13级巩膜扣带术的手术成功率远低于玻璃体切除术，且复发的病例无一例外地需要玻璃体手术，对于PVRC2级以上的行玻璃体切除为宜。术前使用曲安奈德，使复杂的视视网膜脱离转变为单纯的视网膜脱离，简化了手术方式。本组中12例行巩膜扣带术者均获得了成功。

3.3放液和注射气体

合并脉络膜脱离者因脉络膜充血、水肿，眼压低、视网膜下液少术中放液更容易出现脉络膜出血、医源性视网膜裂孔等并发症。朱健锋等[5]在188例伴脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离手术中发现手术中未放液的手术成功率为92.8%（84/112），放液的手术成功率为89.5%，两者之间无显著性差异。本组中6例手术中放液，有１例出现脉络膜出血。手术的关键是封闭视网膜裂孔，对于视网膜脱离范围广、脱离时间较长，视网膜下液难以吸收者，放液可促进裂孔的封闭。眼内注射气体对于恢复眼内压，促使视网膜神经上皮和色素上皮的黏附有较大作用，但必须认识到眼内注射气体对晶状体的毒性，玻璃体的扰动可使PVR 逐渐发展，是视网膜脱离复发的首要原因。

脉络膜脱离型视网膜脱离较一般孔源性视网膜脱离手术成功率低，预后差。术前后Tenon囊注射曲安奈德可迅速减轻葡萄膜炎症以及脉络膜脱离，明显提高了手术成功率。治疗安全，无严重副作用。