前后路联合手术治疗多节段颈胸段脊柱结核

【摘要】 目的 探讨前后入路联合手术治疗多节段颈胸段脊柱结核的效果。方法 对2003年以来8 例患C6～T3椎体结核的病例，抗结核治疗2周后，进行前路病灶清除植骨术联合后路椎弓根固定术治疗，观察脊柱稳定性及脊髓功能恢复情况。结果 所有患者经术后随访植骨部位均骨性愈合，感觉、运动功能均有不同程度改善，胸背部疼痛或不适明显缓解，无复发，近期疗效均较满意。结论 前路手术可有效清除病灶、植骨，后路手术可固定多节段颈胸段脊柱，前后路联合治疗多节段颈胸段脊柱结核效果满意。

【关键词】 结核；颈胸段；前后路；手术治疗

Abstract：Objectives To evaluate the therapeutic effects of combining anterior and posterior operation on multisegmental cervicothoracic vertebra tuberculosis.Methods Thirteen cases of multisegmental cervicothoracic vertebra tuberculosis(C6-T3) were firstly treated with antituberculosis drug for 2 weeks，then were operated by combining anterior radical debridement and posterior internal fixation.The stability of the operated segment and the function of the spine cord were observed.Results All the patients were followed up，and the operated segment fused well，sensitive and movement function were improved，the back pain were ameliorated.None was recurred.The efficacy was satisfied in short period after operation.Conclusion Anterior operation could debride radically and posterior operation could fix multisegmental spine effectively.The efficacy of combining anterior and posterior operation on multisegmental cervicothoracic vertebra tuberculosis was satisfied.

Key words：tuberculosis；cervicothoracic vertebra；anterior and posterior；operation

颈胸段脊柱结核仅占脊柱结核的5％［1］，多节段颈胸段脊柱结核在临床上更少见。该节段脊柱生理弧度由前凸转向后凸呈“S”形，目前缺乏能够有效固定多节段颈胸段脊柱的前路钢板，所以在前路病灶清除后，直接进行前路多节段内固定十分困难，而后路多节段内固定相对容易。因此，自2003年至今，我院对8 例多节段颈胸椎结核采取了前后路联合手术治疗，取得了满意疗效。目前在国内及国际上尚未见使用此种术式治疗脊柱结核的报道，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组8 例，男5 例，女3 例；年龄25～54 岁，平均41 岁，均为农民。病史9个月～2年，平均13个月。病变节段：按术前X线片、MRI判断C6～T1 3 例，C6～T21 例，C7～T2 3 例，C7～T3 1 例。其中5 例伴有寒性脓肿。Cobb角20°～40°，平均32.5°；ASIA分级：E级2 例，D级3 例，C级2 例，B级1 例；术前血沉56～84 mm/h，平均72 mm/h。术前均正规抗结核治疗2周。

1.2 手术方法 首先行颈胸段后路椎弓根/侧块钉棒内固定术，采用Depuy Summit系统。全麻、俯卧位，持续头环牵引，后正中入路，确认进钉点，去除骨皮质，钻孔，探查钉道，植入螺钉，安装钉棒系统。然后行前路颈胸部联合切口行病灶清除加植骨术。仰卧位，颈部轻度后伸，面部偏向右侧。取左侧切口，起自左侧胸锁乳突肌前缘中点，斜向下方至胸骨柄切迹中点，然后纵行至胸骨角下方。沿胸锁乳突肌前缘分离并切断胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌，切断锁骨间韧带，分离胸骨柄前方组织，暴露出胸骨角。钝性分离胸骨后方疏松结缔组织，用胸骨锯沿中线纵行切开胸骨至胸骨角稍上方。再横断已锯开的两半侧胸骨，然后用开胸器牵开。将甲状腺、气管及食管拉向右侧，将动脉鞘拉向近侧，暴露颈胸段椎体，上方显露出C6和C7椎体，下方可显露到T3椎体，经X线摄片定位后，行病灶清除，置入雷米封、链霉素，取同侧髂骨块行椎间植骨。切开的胸骨用钢丝缝合固定。

1.3 药物治疗 术前用雷米封、链霉素、利福平、乙胺丁醇四联抗结核用药2周。术后头颈胸支具固定6个月，继续抗结核治疗12个月，定期复查肝功能、血沉。

2 结果

术后病理均证实为结核病变。随访5～21个月，平均16个月，结核病灶无复发，椎间植骨均获Ⅰ级骨性愈合(Bridwell分级)。愈合时间为5～10个月。神经功能按ASIA分级：E级6 例，D级2 例。Cobb角10°～21°，平均16°。

骨愈合的Bridwell判断，Ⅰ级：植骨块重建融合，骨小梁长入；Ⅱ级：植骨块完整，不完全重建融合，无透亮区；Ⅲ级：植骨块完整，但骨块上、下端有潜在透亮区；Ⅳ级：骨块塌陷、吸收，无骨性融合。

3 典型病例

患者，男42 岁，颈胸背疼痛2年，四肢麻木、无力2个月。于2005年5月5日入院。术前诊断为：a)C7～T2椎体结核伴椎旁脓肿形成；b)脊髓压迫症。神经功能按ASIA分级为C级。Cobb角20°。2005年5月20日在全麻下行一期前后路联合手术。术后1周神经功能有部分改善。6个月后恢复到ASIA E级。椎间植骨块按Bridwell标准达Ⅰ级骨性愈合。Cobb角恢复至10°。内固定无松动。

4 讨论

4.1 本术式的优缺点 该术式的优点是克服了多节段颈胸段脊柱结核时前路钢板固定困难的问题，固定牢固可靠，手术风险比前路小，同时可有效清除病灶、植骨。目前临床上主要采用前路病灶清除、植骨融合及内固定手术治疗颈胸段脊柱结核［2，3］。前路手术可有效清除病灶并植骨，但由于该节段的生理弧度特点，目前所有内固定材料对颈胸结合部的多节段固定均存在困难。如上述典型病例，如果行前路内固定，固定钉应固定在C6和T3椎体上才能稳定，但前路钢板很难跨越如此长的节段。另外T3椎体靠近主动脉弓，位置深，放置钢板时会增加手术风险。我们选用后路椎弓根钉固定，解决了前路钢板固定困难的问题，降低了手术风险。此组8个病例，均选用前后路联合手术治疗，取得了良好的治疗效果，说明这是一种较为合理的手术方式。该术式缺点在于需作两个切口，一定程度上增加了手术创伤和时间。

4.2 后路椎弓根内固定术 后路固定方法有：棘突钢丝、椎板下钢丝、椎板钩及经椎弓根/侧块的钉棒、钉板系统等。Kotani［4］经生物力学研究发现颈椎椎弓根钉系统的稳定性明显优于前路AO带锁钢板螺钉系统、后路棘突钢板及侧块钢板螺钉系统。Chapman［5］认为由于颈胸段移行部生理前突向后突转化，加上胸髓相对固定，外伤及畸形易导致脊髓受压，故椎弓根钉固定效果最佳。我们选用Depuy Summit钉棒系统取得了良好固定效果。使用时应注意：a)术前必须仔细研究所有的影像学检查以确定椎弓根或椎体有无受损，否则不能安装螺钉。b)椎弓根结构和骨的质量也会影响螺钉的置入。c)术前最好应用CT平扫，了解椎弓根的宽度、进针长度及横断面进针角度，同时了解椎动脉的行径。d)术中X线透视因受两侧肩胛骨遮挡而难以看清定位，故C7的椎弓根螺钉的置入往往在椎板开窗后直视下进行较为安全。e)C5、6由于椎弓根较小，而且邻近有椎动脉，故应在侧块置入螺钉。f)最好术中应用电生理监护。g)尸解研究发现颈胸段椎弓根变异很大，因此椎弓根螺钉置入安全性仍是难题，如能在计算机导航系统监控下进行，可排除术中人为或主观因素影响。

4.3 前路病灶清除植骨融合术 同其他节段的胸椎前入路相比，颈胸段前入路存在一定的难度。原因是颈椎的前凸至胸椎时迅速后凸，这一改变增加了手术视野的深度，而且在其前方还聚积着粗大的血管和神经。目前颈胸椎手术主要有四种前入路：低位经颈、锁骨上、高位经胸和经胸骨。其中经胸骨入路多被应用于心胸外科，Cauchoix等首先在骨科领域采用全胸骨劈开入路治疗胸椎结核，但术后死亡率较高。80年代Yasui对该入路进行改良，采用颈胸部联合入路显露颈胸段椎体治疗椎体结核，胸部入路只需将胸骨切至胸骨柄下方即可。

本组经前路颈胸部联合切口劈开胸骨入路治疗8 例患者，术中及术后均无并发症发生，经随访证实疗效较为满意。因此，作者认为在熟练掌握该处解剖关系的前提下，此手术入路对于颈胸段结核病灶清除、植骨融合是安全、有效的，可作为C5～T4椎体结核脊髓前方减压和病椎切除的首选入路。其优点是：a)该入路能充分地显露下位颈椎C5至上位胸椎T4，保证了在直视下充分地进行减压和融合；b)该入路与其他入路相比路径最短；c)手术侵袭性相对较小，胸骨只是部分劈开，出血量小；d)不经胸腔，避免了肺部并发症；e)不影响呼吸功能及脊柱稳定性。前入路亦存在一定的局限性，由于该节段的生理弧度特点，目前所有内固定材料对颈胸结合部的长段距离固定均存在困难。此组8个病例，由于病变节段长，前路内固定困难，所以我们选用了后路内固定。

此手术入路应注意以下几点：a)术前明确责任病灶，行肺功能检查。b)手术行左侧入路，注意避免喉返神经、胸导管损伤。c)劈开胸骨时首先应把胸骨后的软组织剥离好，以免劈胸骨时损伤胸骨后的气管和大血管等，横向切开胸骨时注意避免损伤胸廓内动、静脉。d)术中应摄X线片定位。e)行病灶清除及病椎切除时，手法要轻柔，避免过分震荡，刺激脊髓。f)钢丝加压固定胸骨是防止切开的胸骨不愈合的重要措施。