腔内激光联合手术治疗下肢静脉性溃疡

作者：于栋梁，董龙庆，徐龙君

【摘要】 目的 临床评价腔内激光联合手术治疗下肢静脉溃疡的效果。方法 36例下肢静脉性溃疡患者(37条肢体)，采用腔内激光处理下肢浅静脉、溃疡周围及底部浅静脉、交通静脉，同时联合大隐静脉高位结扎，股浅静脉瓣膜包窄术，严重扩张静脉团块切除和交通支静脉结扎等手术治疗下肢静脉溃疡。结果 随访3～36个月，平均16.5个月，36例患者均疗效满意，未发现溃疡复发及严重并发症。结论 腔内激光联合手术治疗下肢静脉性溃疡，既有确切的疗效，又符合现代手术微创化的要求，是一种安全有效治疗下肢静脉性溃疡的新方法。

【关键词】 下肢静脉性溃疡;腔内激光;手术

下肢静脉性溃疡是下肢静脉性疾病的严重并发症，常迁延不愈或反复发作，严重影响患者的生活质量。临床上非手术治疗常难以治愈或治疗后极易复发。近年来，随着腔内激光在下肢静脉功能不全治疗中的广泛开展，我院自2006—2009年将腔内激光应用于下肢静脉性溃疡，取得良好效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料 本组患者36例(37条肢体)，男20例，女16例;年龄43～82岁，平均59.6岁。所有病例下肢均有明显迂曲成团的浅静脉，皮肤色素沉着伴湿疹，足靴区活动性溃疡，溃疡数目1～2个，病程3个月～8年。部位以内踝最多(73.4%)，小腿中下段、胫前、外踝次之。面积1.0 cm×2.0 cm～4.5 cm×10.0 cm。病变在左下肢18例，右下肢16例，双下肢2例。按CEAP分类法诊断均归为C6。所有病例均未发生过下肢深静脉血栓形成，并除外动脉性疾病等其他原因引起的溃疡。本组有下肢大隐静脉高位结扎、抽剥史8例(其中2例曾同时行股浅静脉瓣膜包窄术)，2例有硬化剂注射史。

1.2 检查和诊断 所有病例均通过下肢深静脉顺行造影确诊，诊断为原发性深静脉瓣膜功能不全27例(27条肢体)。根据Kistner的分类法，深静脉倒流范围在3级以上者7例(7条肢体)，单纯性下肢浅静脉曲张9例(10条肢体)。交通支静脉功能不全26例，观察交通静脉并沿体表作标记。37条患肢行彩色多普勒超声检查均提示有不同程度的深、浅静脉瓣膜功能不全血液倒流信号或交通支静脉瓣膜功能不全血液反流信号。并排除先天性下肢深静脉无瓣膜症及下肢深静脉狭窄、血栓或血栓后遗症等。

1.3 治疗方法 全组病例入院后局部换药、红外线理疗，卧床休息并抬高患肢，5～8天后溃疡面分泌物减少，肉芽新鲜、红润，水肿明显消退，考虑手术。

用英国DIOMED高功率激光治疗仪。术前患肢站立位用记号笔标记曲张浅静脉体表走行，持续硬膜外麻醉。腹股沟韧带下方作长约2 cm切口，高位结扎大隐静脉主干。于内踝前上方穿刺大隐静脉成功后，置入4F导管至大隐静脉高位结扎下方，沿导管插入光纤，连接激光治疗仪，在指示光引导下将激光光纤送至大隐静脉高位结扎下方0.5 cm。抬高患肢30°，尽量排空腔内血液。以间断脉冲模式，设定发射功率为12 W，行大隐静脉主干腔内渐行渐退激光治疗。小腿曲张浅静脉行多点穿刺，进行腔内激光治疗，小腿浅表静脉烧灼前表面注射生理盐水，使局部皮肤轻微隆起可防止灼伤皮肤。对严重扩张迂曲静脉团块可作一长1 cm切口，行点式剥脱术剥离。根据血管造影标记和术中触诊较软有凹陷处用18号套管针穿刺交通支静脉，见回血后置入光纤进行治疗。最后使激光于溃疡周围行环形烧灼处理。位于溃疡底部的交通静脉，应进行网格状或放射状围绕溃疡穿刺置入光纤灼闭穿通支。于光纤激光治疗的同时，沿红外光闪烁处用湿冷盐水纱布加压3～5 min。溃疡面清创后油纱条覆盖， 3例患肢较大溃疡同时取自体中厚皮片做溃疡面植皮。

原发性深静脉瓣膜功能不全深静脉倒流范围在3级以上者7例先行股浅静脉瓣膜包窄术，术中暴露股浅静脉第一对瓣膜，勒血试验证实反流后，取ePTFE人造血管补片，在股浅静脉痉挛状态下，包绕股浅静脉第一对瓣膜，再次测试后无明显反流。然后再行激光治疗曲张浅静脉和交通静脉。

1.4 术后处理 术后患肢弹力绷带加压包扎，患肢抬高。常规静脉应用抗生素5～7天，行股浅静脉瓣膜包窄术者加用低分子肝素、尿激酶3～7天预防血栓形成。鼓励患者在床上做患肢足背屈运动，一般术后2～3天下床活动。溃疡创面常规换药，口服肠溶阿司匹林25 mg，每日3次，1～2个月。术后12～14天拆线。出院后改穿循序减压弹力袜3～6个月，行植皮手术者需待创面皮片成活1周后穿弹力袜。

2 结 果

本组患者手术过程均顺利，切口按时拆线，住院时间5～21天，平均12天。术后浅静脉曲张消失，水肿逐渐消退，色素沉着、湿疹样改变明显改善，小腿溃疡14～35天愈合。6例患者出现小腿局部皮肤感觉减退，3个月后逐渐自行缓解。无皮肤坏死、切口感染、深静脉血栓形成、淋巴漏等并发症发生。随访3～36个月，平均16.5个月，未发现溃疡复发，均恢复正常工作和生活。彩色多普勒超声检查显示，大隐静脉主干闭塞无血液反流信号，交通静脉未见双向血流。

3 讨 论

下肢静脉溃疡可由单一静脉系统功能不全引起，但更多是深、浅静脉系统和交通静脉系统功能不全共同作用的结果。有研究表明：仅有浅静脉反流时，下肢静脉溃疡发生率为6%;浅静脉伴有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为30%;深浅静脉均有反流，但没有交通静脉功能不全时，溃疡发生率为33%，而三大系统均存在功能不全时，溃疡发生率为47%[1] 。可见深静脉和交通静脉瓣膜功能不全引起的血液逆流和曲张静脉的血液淤滞，对溃疡的发生起着十分重要的作用。因此，在治疗下肢静脉性溃疡时，要考虑同时纠正浅静脉、深静脉和交通支静脉系统的功能不全，而后两者尤为重要。本组在对曲张浅静脉进行激光治疗的同时，对7例深静脉倒流范围在3级以上者均进行了股浅静脉瓣膜包窄术。目前处理下肢功能不全交通静脉有传统筋膜下交通静脉结扎术(Linton术式)和腔镜深筋膜下交通静脉离断术(SEPS)。但Linton手术因创伤大、切口并发症多以及交通支离断不完全而使该术式受限。近年来SEPS治疗下肢静脉性溃疡已在国内开展，尽管该疗法创伤小、切口并发症少、疗效确切，但因操作繁琐以及受器械条件的限制，在基层医院较难推广普及。目前腔内激光已广泛应用于临床，具有创伤小、疗效可靠、并发症少等优点，联合传统手术可扩大其应用范围。笔者体会在应用腔内激光联合手术治疗下肢静脉溃疡时应注意以下几个方面：①术前站立位标记下肢曲张浅静脉部位要完全，尤其功能不全的交通静脉，尽量不要遗漏。交通支静脉一般位于小腿内侧距足跟13、18和24 cm这3个相对恒定的位置[2]。要根据下肢深静脉造影结果尽量准确标记，便于术中定位激光灼闭。②在小腿静脉扩张时，经皮肤可以触及交通静脉穿过深筋膜增大的圆形裂孔，触诊时较软有凹陷，可通过该方法结合术前标记术中定位穿刺，有回血即可确认交通支静脉。有条件者也可以采用彩色多普勒超声术前或术中精确定位交通支部位。对严重扩张迂曲的静脉团及交通静脉要通过点状小切口进行剥离结扎切除，避免单纯激光治疗过度导致皮下淤血、皮肤烧伤等并发症。对合并浅静脉炎和浅静脉血栓形成者，通过小切口剥脱除去血栓，可有效避免单纯采用激光治疗导致局部形成较大的硬结或血栓难以吸收。位于溃疡底部的交通静脉宜进行网格状或放射状围绕溃疡穿刺置入光纤灼闭穿通支。③术中溃疡创面处理要彻底，清理不健康的肉芽组织，油纱条覆盖。创面较大者宜行植皮。术后及时改穿循序减压弹力袜3～6个月对于彻底治愈溃疡及防止复发非常重要。④尽管目前国内对下肢深静脉倒流患者是否处理深静脉存在争议[3]，但笔者根据经验认为对下肢深静脉严重倒流范围在3级以上患者，同时行股浅静脉瓣膜包窄术以纠正或改善深静脉反流是促进溃疡愈合的重要措施。

总之，腔内激光联合手术治疗下肢静脉溃疡，既具有确切的疗效，又符合现代手术微创化的要求，是一种安全有效治疗下肢静脉性溃疡的新方法，具有较好的推广前景。