鼻内窥镜下联合手术治疗常年性变应性鼻炎80疗效观察

【摘要】 目的 探讨鼻内窥镜下联合手术治疗常年性变应性鼻炎的效果。方法 对80例常年性变应性鼻炎患者，采用鼻内窥镜下蝶腭、筛前神经及鼻甲联合手术治疗。对术前、术后6个月、12个月症状评分及疗效进行比较。结果 术前、术后6个月、术后12个月症状严重程度评分分别为11.5±3.3、2.1±0.8、3.2±1.6，术后与术前差异有统计学意义。术后6个月及12个月时有效率均达90%。结论 鼻内窥镜下蝶腭、筛前神经及鼻甲联合手术治疗常年性变应性鼻炎疗效持久，手术操作简便，值得临床推广应用。

【关键词】 鼻内窥镜 下鼻甲部分切除术 筛前神经鼻内支切断术 蝶腭神经微波热凝术 常年性变应性鼻炎

2005年1月到2008年12月我院采用鼻内窥镜下蝶腭、筛前神经及鼻甲联合手术治疗常年性变应性鼻炎80例，并经1年以上随访观察，取得满意疗效，现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象：80例患者，均符合变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004年兰州)[1]中的诊断标准。其中男42例，女38例；年龄19-58岁，平均36±10.2岁。病程1-18年，平均4.5±2.3年。主要表现为鼻痒、打喷嚏、流涕及鼻塞等症状。经鼻内镜检查存在鼻内结构异常者62例，表现鼻中隔偏曲11例，息肉样变、中鼻甲肥厚、反张、气化15例，下鼻甲增生肥厚20例，筛泡肥大3例，钩突肥大、息肉样变10例，中鼻道狭窄3例。所有患者均先接受过口服抗过敏药、鼻部血管收缩剂、鼻用类固醇皮质激素等治疗，症状无明显改善或改善后又反复。

1.2手术方法：根据患者病情，采用以下手术方法之一进行手术治疗。

1.2.1通过鼻内窥镜下鼻甲部分切除、筛前神经鼻内支切断及蝶腭神经微波热凝术：适应症为合并鼻内结构异常的患者。手术操作方法：患者取仰卧位，鼻内窥镜照明，用1%丁卡因20ml加1:1000肾上腺素2ml对鼻腔粘膜进行表面麻醉，用1%利多卡因(含1:1000肾上腺素)对双侧下鼻甲、一侧鼻中隔前上方粘膜下、鼻丘区及蝶腭孔进行浸润麻醉。麻醉后，有鼻内结构异常患者，先行鼻息肉摘除术、鼻中隔矫正术、中鼻甲成形或切除术。再行筛前神经鼻内支切断及蝶腭神经微波热凝术，在鼻腔外侧壁的前上方，与鼻背保持垂直，以鼻丘为中心，作一长约1.0-1.5cm切口，切开粘骨膜，切断筛前神经鼻外侧支，创缘微波热凝止血；于靠近鼻背部处的鼻中隔前上方与眶下缘平面相交处，采取与鼻梁垂直方向，作一长约1.0-1.5cm切口，切开粘软骨膜，要切断筛前神经鼻中隔支，创缘微波热凝止血。剪除双下甲的1/3-1/2，微波热凝创面；最后对中鼻甲后端蝶腭孔区的粘膜采取微波热凝，要深达骨面，直径约1.0cm左右，以阻断蝶腭神经。术毕在下鼻甲创面贴含200U凝血酶明胶海绵，用油纱条轻填鼻腔。

1.2.2 通过鼻内窥镜筛前神经鼻内支、蝶腭神经及下鼻甲微波热凝术：适应症为鼻腔结构正常的常年性变应性鼻炎的患者。手术操作方法：患者取仰卧位，用鼻内窥镜照明，同前法麻醉。麻醉后在上述筛前神经鼻内支切断术切口部位，对双侧筛前神经鼻外侧支及一侧鼻中隔支用微波热凝阻断，要深达骨面，在下鼻甲粘膜下用微波探头插入，进行多点热凝，以缩小下鼻甲，最后对蝶腭神经进行热凝阻断。

1.3疗效评定方法：所有患者均进行为期一年以上的随访。根据变应性鼻炎诊治原则和推荐方案(2004年兰州)中疗效评定方法评定，全部病例均按要求进行症状和体征分级记分，以(治疗前总分－治疗后总分)÷治疗前总分×100%计算减分率，减分率≥51%为显效，50-21%为有效，≤20%为无效。

1.4统计方法：用spss12.0进行统计，计数资料用卡方检验，计量资料用t检验，以p＜0.05(双侧)为有统计学意义。

2.结果

术前、术后6个月及术后12个月症状及体征分级评分见表1，疗效结果见表2。

表1 术前、术后6个月及术后12个月症状及体征分级评分比较

。

注：t1为术后6个月与术前比较，t2为术后12个月与术前比较；P均＜0.01。

表2 术后6个月及术后12个月疗效结果比较

。 3. 讨论

日前认为变应性鼻炎的发病机制除传统的特异性IgE介导的I型变态反应假说外，还涉及到炎性递质、神经递质、细胞因子、内分泌水平，从而为变应性鼻炎新的治疗方法提供了理论依据[2]。变应性鼻炎的主要症状表现为鼻塞、溢水样涕、打喷嚏，是由于鼻腔副交感神经活性增高所致。鼻腔副交感神经是筛前神经鼻内支及蝶腭神经的分支，下鼻甲内也分布有胆碱能微神经节和副交感神经丛。若通过阻断鼻腔副交感神经传导、破坏鼻粘膜腺体、杯状细胞以及黏膜下层胆碱能微神经节细胞等手段，可以降低鼻腔副交感神经活性，使乙酰胆碱分泌及p物质释放减少，有效缓解变应性鼻炎症状。筛前神经受到刺激后，腺体分泌亢进，血管舒张，引起流涕、鼻塞、喷嚏等症状。筛前神经鼻内支切断及蝶腭神经微波热凝术，可使筛前神经与蝶腭神经被切断，则可破坏鼻黏膜反射弧的传导通路，阻断异常刺激的感受器传导，阻滞鼻黏膜浆液腺高密度区腺体的分泌，达到消除症状的目的[3，4]。下鼻甲粘膜内有胆碱能微神经节及副交感神经丛。下鼻甲部分切除术时，可以使下鼻甲体积缩小，鼻腔形态恢复正常，同时由于在下鼻甲粘膜下用微波探头插入，进行多点热凝，在黏膜固有层形成瘢痕，黏膜下层胆碱能微神经节细胞遭到破坏，腺体、杯状细胞减少，交感神经兴奋性降低，变应性鼻炎症状得到改善[4]。山本一博研究发现，变应性鼻炎患者下鼻甲前方基膜部有植物神经通过[5]，这也为变应性鼻炎下鼻甲手术治疗提供了依据。通过鼻内镜引导进行手术，术野清晰、定位准确、创伤小，术后恢复快，尤其是对于药物治疗效果不理想或复发的常年性变应性鼻炎患者，采用本手术疗法，效果可靠。

本组80例常年性变应性鼻炎患者经过手术后，均明显解除或减轻打喷嚏、流涕及鼻塞等症状，术后6个月及12个月的分级评分均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.01)，在12个时症状得分较6个月时稍高，但仍较术前明显降低，术后6个月和12个月时仍保持手术完毕时的效果，总有效率均达90%，可见其疗效维持长久，加上手术操作简便，值得临床推广应用。

参 考 文 献

[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会，中华医学会耳鼻咽喉科分会.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案(2004年，兰州)[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40:166-167.

[2]卜国玄.鼻科学[M].2版.上海:上海科学技术出版社，2000:434-436.

[3]董震，卜国玄，孙树岩.鼻内筛前神经电灼治疗血管运动性鼻炎[J] .中华耳鼻咽喉科杂志，1991，26(6):358-359.

[4]熊国军，马永盅，沈亚华，等.鼻内筛前神经射频治疗变应性鼻炎178例[J] .临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(5):317-319.

[5]贵平，梁伟平，周水森.变应性鼻炎的外科治疗[J].国外医学耳鼻咽喉科学分册，2004，28(2):95-98.